Класс IV

К данному классу антиаритмических препаратов относят блокаторы медленных кальциевых каналов, которые подавляют медлен­ный ток кальция при возникновении потенциалов действия.

В ос­новном медленные кальциевые каналы расположены в клетках си­нусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов, поэтому их блокаторы действуют на эти структуры, уменьшая максимальную скорость деполяризации и автоматизм 4-й фазы.

Не вдаваясь в подробности сложных и спорных вопросов меха­низма действия препаратов разных классов и препаратов группы ан­тагонистов ионов кальция, остановимся только на верапамиле (изоптин, феноптин) и дилтиаземе, которые широко применяют в каче­стве антиаритмических и сосудорасширяющих средств, особенно при неотложных состояниях.

Верапамил угнетает предсердно-желудочковую и внутрипредсердную проводимость, автоматизм синусно-предсердного узла и латен­тных водителей ритма.

Укорачивает эффективный рефрактерный период в дополнительных проводящих путях и оказывает умерен­ное отрицательное инотропное действие.

Антиаритмический эффект обусловлен влиянием верапамила на электрофизиологические ме­ханизмы re-entry.

Верапамил используют главным образом при ле­чении наджелудочковой возвратной (предсердной и атриовентрику­лярной узловой) пароксизмальной тахикардии.

При его применении прекращается и пароксизмальное трепетание, и мерцание предсер­дий, часто он способствует их переходу в бради- или нормосистолическую форму.

При мерцательной аритмии с синдромом WPW вли­яние верапамила на дополнительные проводящие пути проявляется неоднозначно.

Укорачивая рефрактерный период аномального типа атриовентрикулярного проведения, верапамил способен значитель­но учащать (до 350 в 1 мин) ритм желудочков при мерцательной аритмии, что может приводить к острой сердечной недостаточности и аритмическому шоку.

Уменьшая потребность миокарда в кислороде, верапамил дает и антиангинальный эффект, в связи с чем по­казан при экстрасистолии (особенно наджелудочковой) у больных со стенокардией.

Его применяют также при реципрокных наджелудочковых, особенно атриовентрикулярных, тахикардиях.

При фибрилляции предсердий, протекающей с деформацией желудочкового комплекса, верапамил увеличивает частоту желудочковых сокраще­ний.

Препарат не показан больным с мерцательной аритмией и трепетанием предсердий, у которых имеется дополнительный пучок Кен­та, проводящий импульсы в антеградном направлении (может возник­нуть фибрилляция желудочков).

Под влиянием верапамила частота ишемических эпизодов снижалась на 57%, а частота ишемических эпизодов с желудочковыми аритмиями — на 100%.

Верапамил применяют внутрь и внутривенно. Его назначают по 40-120 мг 3-4 раза в сутки (не более 480 мг).

Внутривенно вводят 2-4 мл 0,25% раствора в течение 10-60 с.

При реципрокных наджелудочковых тахикардиях верапамил вводят внутривенно струйно по 5-10 мг (0,075-0,15 мг/кг) в течение 2 мин, при необходимости инъ­екцию повторяют через 10 мин (по 0,15 мг/кг).

Для экстренного уменьшения частоты сокращения желудочков при мерцании предсердий верапамил вводят внутривенно по 10 мг в течение 3-5 мин, при идиопатической желудочковой тахикардии—в течение 10 мин (1 мг/мин).

Для поддерживающей терапии пре­парат назначают внутрь по 40-120 мг через 6-8 ч.

Максимальная суточная доза — 720 мг.

Противопоказаниями к лечению верапамилом являются: желу­дочковая тахикардия при гипервозбуждении желудочков, выраженная синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада 11-111 степени, тяжелая левожелудочковая недостаточность, синдром слабос­ти синусно-предсердного узла.

Внутривенное введение верапамила у таких больных может выз­вать остановку синусно-предсердного узла, развитие полной атриовентрикулярной блокады.

Препарат противопоказан при интоксикации гликозидами.

Его не следует вводить в течение нескольких ча­сов после внутривенного введения бета-блокаторов.

Побочные эффекты встречаются довольно часто в виде запоров, головной боли, покраснения лица, отеков в области голеностопных суставов и головокружения.

В процессе длительного лечения они постепенно исчезают.

При внутривенном введении препарата могут возникать гипотензия, синоатриальная и атриовентрикулярная бло­кады.

У беременных возможна галакторея.

Верапамил противопоказан при систолической дисфункции левого желудочка.

Больным, принимающим бета-адреноблокаторы, верапамил мож­но назначать только внутрь.

Внутривенное введение этого препарата на фоне приема бета-адреноблокаторов противопоказано.

Верапамил почти на 50% снижает почечный клиренс дигоксина, поэтому при комбинированном лечении дозу дигоксина следует уве­личить.

Для лечения гипотензии, атриовентрикулярной блокады, сердеч­ной недостаточности, вызванных верапамилом, внутривенно вводят кальция глюконат (1-2 г), кальция хлорид (10 мл 10 % раствора), атропина сульфат (1мг), изадрин, мезатон или норадреналин.