Гемодинамика

Главным нарушением гемодинамики при экстрасистолах является малый ударный объем экстрасистолического сокращения в результате недостаточного наполнения желу­дочков во время короткой предэкстрасистолической диастолы. В некоторых случаях не­достаточное наполнение приводит к настолько низкому давлению в желудочках во время экстрасистолического сокращения, что полулунные клапаны не могут вообще открыть­ся. Это так называемые бесплодные, фрустные, систолы, при которых артериальная пуль­совая волна отсутствует. Экстрасистолическое сокращение характеризуется удлинен­ным периодом напряжения и укороченным периодом выброса. Как правило, механическая эффективность экстрасистолического сокращения снижена. Постэкстрасистолическое сокра­щение характеризуется укороченным периодом напряжения и удлиненным периодом вы­броса. Одной из главных причин низкой механической эффективности экстрасистол являет­ся неполное восстановление миокарда во время короткой предэкстрасистолической диа­столы. Первое сокращение после экстрасистолы сопровождается большим ударным объемом ввиду обильного наполнения желудочков во время длительной диастолы после эк­страсистолы.

С клинической точки зрения более существенные сдвиги гемодинамики наступают при очень ранних, частых и групповых желудочковых экстрасистолах. В периоды частых экстрасистол кровоток в почках понижается на 8 — 10% (Cordey, Irving). В некоторых случаях в течение 1 или 2 часов после экстрасистол повышается сопротивление перифери­ческих сосудов в результате рефлекторного ангиоспазма, как выражение компенсаторного механизма. Это еще больше усиливает ишемию почек, которая может привести к протеинурии и повышению остаточного азота, особенно при атеросклерозе почек. Наблюдается также уменьшение кровоснабжения мозга на 8—12% во время частых экстрасистол. Сопро­тивление мозговых сосудов постепенно повышается вследствие ангиоспазма более круп­ных артерий основания мозга и задерживается таким в продолжение 30—40 минут. При нарушении кровообращения мозга вследствие стеноза атеросклеротических измененных сосудов уменьшение кровотока в мозге во време экстрасистол может обусловить появле­ние очаговой мозговой симптоматики — афазий, парезов, головокружений, обморока. Однако после прекращения экстрасистолии эти явления исчезают. Коронарный кровоток уменьшается на 8—12%, но это наблюдается не всегда. Если желудочковые экстраси­столы частые или групповые,то коронарный объем снижается на 25%. Ишемия миокарда может выражаться негативированием волны Т в нормальных желудочковых комплексах, следующих всегда после экстрасистол. При коронарном атеросклерозе уменьшение ко­ронарного объема во время экстрасистол более значительно и может вызвать приступ, подобный стенокардии.

Схема главных изменений гемодинамики при экстрасистолическом и первом после экстрасистолы сокращениях

Клиническая картина. Жалобы больных с экстрасистолией зависят от состояния нерв­ной системы. Иногда при высоком пороге раздражения больные не ощущают экстрасистол и их случайно обнаруживают при врачебном осмотре. Нередко нетактичность врача, выяв­ляющего их и направляющего внимание больного на эти явления, становится причиной мучительного ощущения экстрасистол в дальнейшем. Многие больные ощущают экстра­систолы в начале их появления, а затем привыкают к ним. Существует мнение, что харак­тер вызывающих сильные и неприятные ощущения экстрасистол неврогенный и прогноз их благоприятен. Наоборот, лица с органическим повреждением сердца, а таковы чаще все­го пожилые больные, не ощущают экстрасистол. В некоторой степени это верно, так как у пожилых людей, страдающих коронарным и мозговым атеросклерозом, порог раздра­жимости нервной системы более высокий.

Ощущение сильного удара или толчка в сердечной области вызывается энергичным, с большим ударным объемом, первым сокращением после экстрасистолы и гораздо реже является результатом самой экстрасистолы (рис. 46). Ощущение кратковременной остановки сердца вызывается длительной компенсаторной паузой. Эти ощущения могут сочетать­ся вместе, и больные описывают их как перескакивание, переворачивание или замирание сердца.

Субъективные симптомы

Чаще всего ощущение удара в сердечной области, перескакивание или ос­тановка сердца на короткий срок

Сравнительно редко кардиалгия или стенокардиальные боли Чувство толчка, сжатия и чрезмерного наполнения в области шеи Симптомы со стороны мозга: дурнота, головокружение, афазия, обморок, очень редко — преходящие гемипарезы.

Общие вегетативные и невротические симптомы: страх, поты, тошнота, недостаток воздуха, адинамия, общая возбужденность, бледность.

При бигеминии и частых, следующих одна за другой экстрасистолах больные чаще всего ощущают непродолжительное сердцебиение, сжатие, тупые удары или трепетание в области сердца. Ощущение боли в сердечной области встречается не особенно часто. Такие ощущения бывают двух видов — короткая прободающая боль или неопределенная болезненность, связанная с раздражением интерорецепторов вследствие переполнения кро­вью желудочков во время паузы после экстрасистолы и следующим энергичным сокраще­нием сердца. Появлению таких ощущений способствует также и резкое расширение пред­сердий вследствие одновременного или почти одновременного сокращения предсердий и желудочков. Такую сердечную боль очень часто нельзя отличить от невротической боли и ей присущи большие различия. В более редких случаях экстрасистолы могут вызвать снижение коронарного кровотока, особенно у больных коронарным атеросклерозом, и причинить более или менее типичную стенокардию.

Ощущения толчка волны, идущей от сердца к шее или голове, или чувство сжатия и прилива крови к шее совпадают с преждевременным сокращением сердца. Они вызваны обратным кровотоком из правого предсердия к шейным венам вследствие одновременного сокращения предсердий и желудочков при закрытом трехстворчатом клапане.

Редкие симптомы со стороны мозга, как головокружение, чувство дурноты и др., обусловлены пониженным орошением мозга при очень частых экстрасистолах. Не всегда легко отличить, в какой степени эти симптомы обусловлены невротическими, и в какой — гемодинамическими факторами. Наиболее часто общая симптоматика при экстрасистоли­ческой аритмии является выражением вегетативных нарушений.

Объективные симптомы

Опережающее по времени сердечное сокращение с усиленным, слабым, тупым, неизмененным по силе или расщепленным первым тоном и тупой, слабый, расщепленный или отсутствующий второй тон у верхушки сердца

Продолжительная пауза после него, за которой обычно следует усилен­ный первый тон.

Преждевременная небольшая, недостаточно наполненная пульсовая волна

Продолжительная пауза после нее, за которой следует большая, хорошо наполненная и напряженная пульсовая волна

Иногда резкая систолическая пульсация шейных вен, совпадающая с экс­трасистолическим сокращением

Самым важным и четким аускультативным признаком является преждевременно появление экстрасистол. Они слышны раньше, чем ожидается регулярное сокращение сердца.

Сила первого тона зависит от длительности интервала перед экстрасистолой, напол­нения желудочков и положения атриовентрикулярных клапанов в момент экстрасистоли­ческого сокращения.

При раннем появлении экстраси­столы желудочки остаются недоста­точно наполненными и створки атриовентрикулярного клапана свисают свободно вниз в полость желудочков. В момент экстрасистолического со­кращения они выполняют максималь­ное по размерам и силе движение захлопывания и вызывают сильный первый тон

Расщепленный первый тон — результат неодновременного сокращения обоих желу­дочков и неодновременного закрытия трехстворчатого и двухстворчатого клапанов при желудочковых экстрасистолах.

Второй тон, как правило, глухой и слабый (см. рис. 47), потому что малый ударный объем экстрасистолы приводит к незначительному повышению давления в аорте и легоч­ной артерии и не сильному захлопыванию полулунных клапанов. Расщепленный второй тон объясняют неодновременным захлопыванием полулунных клапанов вследствие изме­ненных соотношений между давлением в аорте и легких, подобно тому, что происходит при блокаде ножек пучка Гиса.

Первый тон слабый, глухой или си­ла его не изменена при экстрасисто­лах, возникающих поздно и имеющих сравнительно длительный интервал перед самой экстрасистолой. Желу­дочки наполнены достаточно, створ­ки клапанов расположены немного выше и выполняемые ими движения имеют уменьшенную или обычную амплитуду. Имеет значение также более слабое сокращение миокарда при экстрасистоле

При очень ранних экстрасистолах сокращение желудочков настолько слабо, что не может преодолеть сопротивления в аорте, и полулунные клапаны вообще не открываются, в результате чего второй тон при такой экстрасистоле отсутствует (рис. 48 и 49 б) — бес­плодные экстрасистолы.

Продолжительная диастолическая пауза после экстрасистолы является важным при­знаком при аускультативном диагнозе. Однако она может отсутствовать, например, при интерполированных экстрасистолах. Самая длинная диастолическая пауза наблюдается после желудочковых экстрасистол; относительно короче ее, но длиннее нормальной диа­столы, является пауза после предсердных и узловых экстрасистол. Отличие желудочковых от наджелудочковых экстрасистол на основании продолжительности паузы после экстра­систолы, определяемой выслушиванием, оказывается трудным и, в известной степени, не­надежным.

При бигеминии наблюдают­ся периодически повторяющиеся груп­пы (аллоритмические ряды) двух сердечных сокращений, разделенные друг от друга продолжительной диастолической паузой. Такая длитель­ная пауза повторяется регулярно через один и тот же интервал вре­мени и нарушает правильность сер­дечного ритма.

Очень часто при бигеминии от­сутствует второй тон экстрасистолы, ввиду бесплодности сокращения серд­ца. В таких случаях выслушивают­ся 3, а не 4 тона. Мелодия сердца становится трехтактной и напомина­ет ритм галопа

При тригеминии выслушиваются группы из трех последовательных сокращений, разделенных продолжительными диастолическими паузами

Аускультитивная находка при аллоритмиях очень характерна. Ей свойственны спе­цифические особенности. Кроме того, следует учитывать, что механизм образования аллоритмий может быть различным. В одних случаях аллоритмия может возникать на ос­новании экстрасистолий, а в других — на основании нарушения проводимости, приводя­щего к изменению сердечного ритма.

Последнее сокращение в аллоритмической группе — второе при бигеминии и третье при тригеминии — представляет собой экстрасистолу, и почти всегда наблюдается рез­кая акцентуация первого тона. Это позволяет отличить экстрасистолическую аллоритмию от аллоритмии при частичной атриовентрикулярной блокаде с соотношением 3: 2, соотв. 4: 3, при которой сила сердечных тонов не изменяется и преждевременные сокращения отсутствуют.

Залповые (групповые) экстрасистолы вызывают пакет из нескольких очень громких и быстро следующих друг за другом хлопающихся тонов, причем после последнего из них устанавливается длительная постэкстрасистолическая пауза. Очень частые экстрасистолы при выслушивании напоминают полную аритмию при мерцании предсердий.

При интерполированных экстрасистолах чаще всего на фоне брадикардии возникают три быстро следующих одно за другим сердечных сокращения. У среднего из этих трех сокращений обычно первый тон самый громкий. Все эти три сокращения занимают отрезок времени, в течение которого нормально на­ступает только два сердечных сокращения

Систолический шум слышен менее отчетливо во время экстрасистолы, чем при нормаль­ных сокращениях. Во время первого нормального сокращения после экстрасистолы с компенсаторной паузой выслушивается усиление систолических шумов типа выброса (стеноз аортального клапана) и ослабление пансистолических шумов типа регургитации (недостаточность митрального клапана). Исключение из этого правила составляют шумы регургитации при недостаточности трехстворчатого или двухстворчатого клапана при ко­ронарной болезни с дисфункцией сосочковых мышц соответствующего клапана.

Диагноз экстрасистолической аритмии, поставленный на основании прощупывания пульса, менее надежен, чем основанный на данных акускультации. Обычно пальпаторно самое сильное впечатление вызывает длительная пауза после экстрасистолы.

Бесплодные, фрустные экстрасистолы нельзя распознать путем пальпации пульса. При бигеминии с выпадением экстрасистолической пульсовой волны образуется так на­зываемая ложная брадикардия. Пульс остается правильным и замедленным. Экстрасисто­лы выявляют выслушиванием сердца и на основании электрокардиограммы.

При осмотре шейных вен обнаруживают систолическую пульсацию вен, характерную для желудочковых и особенно для узловых экстрасистол, когда предсердия и желудочки сокращаются одновременно или почти одновременно. В этот момент трехстворчатый клапан закрыт и кровь возвращается из правого предсердия к шейным венам. Блокиро­ванные предсердные экстрасистолы не дают аускультативной находки, ввиду отсутствия сокращения желудочков. Их можно подозревать только при сочетании положительной пульсации вен с длительной паузой артериального пульса.

Клинические наблюдения показывают, что экстрасистолы у одних больных чаще воз­никают в состоянии покоя, а у других — при физических усилиях. Основное значение для возникновения экстрасистол в состоянии покоя имеют укорочение рефракторного периода и замедление сердечной деятельности под влиянием усиленного тонуса блуждаю­щего нерва. Экстрасистолы с относительно длительным предэкстрасистолическим интер­валом возникают именно при описанных выше условиях, а исчезают при учащении сер­дечной деятельности. Следует помнить, что очень часто больные ощущают экстрасистолы только во время ночного отдыха, так как днем их внимание непрерывно отвлекается. Иногда экстрасистолы в состоянии покоя исчезают при повышении тонуса симпатического нерва после физических усилий, принятия атропина, нитритов. Прогноз таких экстрасистол хороший, так как чаще всего при них нет органического повреждения сердца.

Экстрасистолы при усилии возникают при повышении тонуса симпатического нерва, например, после физической нагрузки, когда рефракторный период удлиняется и насту­пает тахикардия. Они гораздо чаще встречаются при органическом повреждении сердца.

Определение экстрасистол в состоянии покоя как „функциональных", а экстрасистол после физических усилий как „органических" имеет значение только для предваритель­ной ориентации. Каждый отдельный случай требует полного исследования и углубленной оценки.

Электрокардиограмма. Общим признаком всех экстрасистол является их преждевре­менное возникновение. Интервал R—R перед экстрасистолой всегда короче нормальных. Точный топический диагноз можно поставить только на основании электрокардиографи­ческого исследования.

Топический диагноз экстрасистол

Наджелудочковые — эктопический очаг выше пучка Гиса
Синусовые
Предсердные
из высоко расположенных частей предсердий из средних отделов предсердий
из низкорасположенных частей предсердий
Узловые
из верхней части узла из средней части узла
из нижней части узла
Гисовые — эктопический очаг в пучке Гиса
Ж е л у д о ч к о в ы е — эктопический очаг ниже пучка Гиса
	Из левого желудочка
	Из правого желудочка
	Из верхушки сердца
Из высокорасположенных частей желудочков (базальные)