Лечебная гимнастика

Комплексы лечебной гимнастики у больных со спастическими парезами включают как физические упражнения, направленные на общую тренировку организма, так и специальные упражнения, воздействующие непосредственно на область поражения и способствующие восстановлению функций, нарушенных в связи с заболеванием. Комплекс физических упражнений для специальной тренировки при спастическом парезе состоит из набора упражнений, направленных на:

• усиление мышечной силы и увеличение объема движений в суставах;

• снижение и нормализацию повышенного мышечного тонуса;

• устранение патологических содружественных движений;

• улучшение координационных возможностей;

• тренировку функции равновесия;

• уменьшение расстройств чувствительности;

• обучение важнейшим двигательным навыкам (стоянию, ходьбе, навыкам бытового самообслуживания).

Это прежде всего упражнения в изометрическом режиме, при котором обеспечивается сокращение мышцы без ее укорочения, т.е. без движения в суставах. Как правило, эти упражнения используются у больных, у которых произвольная мышечная активность отсутствует или минимальна. При выполнении упражнений в этом режиме необходимо, во-первых, обеспечить определенное положение конечности или части тела, мышцы тренируются, и, во-вторых, использовать специальные поддержки со стороны инструктора по ЛГ. Так, чтобы добиться изометрического сокращения разгибателей кистей и пальцев, больного укладывают на спину, руку сгибают в локтевом суставе и придают предплечью вертикальное положение. Затем следует разогнуть (выпрямить кисть и пальцы, чтобы они с предплечьем составляли 180°). Придерживая паретичную руку за предплечье, больного просят удержать кисть и пальцы в этом разогнутом положений. В этом же исходном положении, но придерживая паретичную руку за кисть, больного просят удержать предплечье в заданном вертикальном положении. Это упражнение направлено на тренировку сгибателей предплечья в изометрическом режиме. Для тренировки разгибателей предплечья паретичную руку больного разгибают в локтевом суставе и поднимают вертикально вверх, фиксируя плечо больного, его просят удержать руку в поднятом положении. Для этого он должен напрячь разгибатели предплечья. Изометрическое сокращение отводящих мышц плеча осуществляют в положении больного на здоровом боку. Паретичную руку поднимают вверх и сгибают в локтевом суставе под углом 90°. Поддерживая предплечье, просят больного удерживать руку в таком положении. Сгибатели бедра тренируют в изометрическом режиме в положении больного на спине. Паретичную ногу сгибают в коленном суставе, слегка придерживая ее за голень. Больного просят удерживать ногу в таком положении, не давая ей разогнуться в коленном суставе. В том же исходном положении можно тренировать отводящие мышцы бедра. Слегка отведя согнутую в коленном суставе ногу в сторону» просят больного удерживать ее в зафиксированном положении. Эти упражнения составляют начальный комплекс активной гимнастики. В первые дни занятий их следует выполнять по 2-3 раза, постепенно доводя число упражнений до 5-10. При появлении у больных самостоятельных изолированных движений приступают к тренировке последних с помощью так называемых облегченных упражнений, направленных на устранение нежелательного влияния силы тяжести. Лучше всего их проводить с помощью различных подвесов, гамаков и блоков. Облегченные упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Выполняют их в медленном темпе, в доступном для больного объеме. В первую очередь проводят упражнения для мышц, тонус которых обычно не повышается. Так, например, поддерживая паретичную руку гамачком или помещая ее на мяч, предлагают больному совершать те активные движения, которые у него уже появились. Это отведение и приведение плеча, сгибание и разгибание предплечья, разгибание кисти.

Облегченное отведение и приведение бедра тренируют в положении больного на спине; повернув больного на здоровый бок и поддерживая пораженную ногу, тренируют разгибание и сгибание голени, когда со временем объем активных движений возрастет, следует добавить упражнения с легким дозированным сопротивлением. Осуществляется это так: например, при активном разгибании голени надо попытаться слегка препятствовать этому движению, нажимая сверху на голень и не давая ноге разгибаться в коленном суставе. Аналогично проводят упражнения с легким сопротивлением для остальных мышечных групп. Нужно помнить, что упражнения с сопротивление включаются в комплекс активной гимнастики только при появлении активных изолированных движений в достаточно большом объём. Выполняя эти упражнения, больной не должен задерживать дыхание. Упражнения с сопротивлением необходимо сочетать с пассивными упражнениями на расслабление. Для подавления патологических синкинезий, таких как сгибание руки в локтевом суставе при одновременном сгибании бедра и голени, Пользуются различные приемы в зависимости от тяжести пареза:

1) сознательное подавление синкинезий (при легкой степени парез);

2) ортопедическая фиксация (с помощью лонгет, эластичного бинта, ортопедической обуви, специальных ортезов) одного или двух суставов, в которых наиболее выражены синкинезий; 3) специальные противосодружественные пассивные и активно-пассивные упражнения выполняемые с помощью методиста и заключающиеся в разбивке привычного синергического стереотипа.

Известен комплекс таких упражнений, направленный на борьбу с синкинезиями, например, для подавления синкинезий в паретичной руке во время пассивного или активного движения в паретичной ноге. В качестве примера можно привести следующее упражнение больной сидит за столом, расставив ноги на ширину плеч. Руки разогнуты в локтях и лежат на столе, кисть здоровой руки фиксирует кисть паретичной руки. Больной начинает медленно сгибать и разгибать ногу в коленном суставе (если это трудно делать, то следует помогать больной ноге при помощи здоровой), одновременно удерживая здоровой рукой паретичную руку в разогнутом положении. Можно также, сидя на стуле, вытянуть вперед руки (паретичная снизу, здоровая сверху) и положить их на трость, которая находится сбоку от больной ноги. Необходимо удерживать руки разогнутыми при следующем движении ногами: положить больную ногу на колено здоровой, вернуться в исходное положение, положить здоровую ногу на колено больной, вернуться в исходное положение. Большой интерес представляет использование робототехнических устройств для преодоления патологических мышечных синергии, возникающих при попытке больного с грубым спастическим парезом совершить какое-либо произвольное движение.

Робот-ортез, фиксируемый на паретичной руке больного, запрограммирован таким образом, что он препятствует появлению сгибательной синергии в руке во время произвольных движений. Тренировка с помощью этого робота-ортеза в течение 8 нед. (по 3 раза в неделю) приводит к значительному уменьшению выраженности синергии и увеличивает функциональные возможности руки. Для преодоления патологической сгибательной синкинезий в локтевом суставе во время обучения больного двигательным навыкам (например, включение-выключение света) можно использовать специальный ортез, препятствующий сгибанию руки в локтевом суставе.

Упражнения для улучшения координации направлены на повышен точности и меткости движений (движения с внезапными остановками, сменами скорости и направления, тренировка прицеливай и попадания указательным пальцем в неподвижную либо движущуюся цель, метание мяча), упражнения с мелкими предметами (собирание и разбирание конструкторов) и др.

Упражнениям, направленным на тренировку функции равновесия, придают особое значение при лечении больных со спастическими парезами. По мнению некоторых исследователей, раннее включение этих упражнений в лечебно-гимнастический комплекс у таких больных способствует не только тренировке функции равновесия, устойчивости вертикальной позы, более равномерному распределению веса между паретичной и здоровой ногой, но, что особенно важно, предотвращает развитие выраженной спастичности. Для тренировки равновесия в положении стоя и при ходьбе используют ходьбу по прямой линии или по трафарету, боком, спиной вперед, по неровной поверхности, на носках, с закрытыми глазами, занятия с гимнастическим мячом, упражнения с толканиями введением больного из равновесного состояния в положении сидя, стоя) при обеспеченной поддержке со стороны инструктора по Л Г.

Упражнения, направленные на уменьшение расстройств чувствительности включают прежде всего все упражнения, направленные на улучшение двигательных функций (начиная с упражнений для тренировки мышечной силы и кончая упражнениями по обучению важнейшим двигательным навыкам). Кроме того, используются специальные лечебно-гимнастические приемы, направленные на улучшение чувствительности, которые включают обучение дозированным мышечным усилиям, воспитанию различных двигательных качеств (скорости, точности, выносливости). Восстановление мышечно-суставного чувства осуществляется за счет усиления других видов чувствительности, переучивания двигательных навыков путем обеспечения оптимальных замещений утраченных функций. Значительная роль в этих тренировках принадлежит усилению концентрации внимания больного на ощущении выполняемого им мышечного сокращения. Кроме того, широко используется тактильная стимуляция (например, в виде раздражения кожи паретичной конечности льдом, вибрацией, давлением), которая также способствует осознанию больным положения своей пораженной конечности в пространстве. При использовании этих специальных лечебно-гимнастических приемов имеют значение зрительный контроль и информирование больного о точности выполнения им движения.

Обучение важнейшим двигательным навыкам занимает важное место в комплексе ЛГ у больных со спастическим парезом. В настоящее время проводятся многочисленные исследования по изучению возможности применения у больных, перенесших инсульт, так называемой форсированной тренировки.

Для больных с легкими постинсультными гемипарезами и давностью заболевания более 1 года. Сущность предложенного метода заключается в том, что здоровая рука фиксируется с помощью специальных приспособлений к туловищу, так что больной не может ее использовать. Тем самым создаются условия, при которых все внимание пациента фиксируется на использовании паретичной руки во время обучения различным двигательным навыкам.

Восстановление ходьбы проходит ряд последовательных этапов: имитация ходьбы лежа, сидя, стоя у кровати, ходьба с поддержкой, ходьба с опорой на стул или на 3-4-опорную трость, ходьба с опорой на палку в пределах помещения (палаты, отделения больницы, квартиры), тренировка ходьбы по лестнице, ходьба вне помещения (во дворе, на улице), пользование общественным транспортом. Вначале больного обучают переходу из положения лежа в положение сидя, затем сидению со спущенными ногами. Важным моментом является обучение больного правильному вставанию с кровати или стула. После того как больной сможет уверенно, держась за опору, самостоятельно стоять на обеих ногах, переходят к обучению его попеременному переносу тяжести тела на здоровую и больную ногу. Для этого больному предлагают расставить ноги на ширину плеч и совершать легкие покачивания из стороны в сторону. При выполнении этого упражнения его необходимо поддерживать. Когда больной усвоит это упражнение, необходимо перейти к обучению стоянию на одной ноге. При проведении этого упражнения необходимо, чтобы больной имел надежную опору: высокую спинку кровати, прикроватную раму, скобу, вбитую в стену. Для страховки или отдыха позади него должен находиться стул.

В настоящее время тренировка ходьбы с использованием бегущих дорожек с поддерживающими вес тела системами считается самой эффективной технологией восстановления ходьбы для больных с посинсультными гемипарезами. В результате такой тренировки у больных значительно увеличивается скорость ходьбы, улучшаются биомеханические показатели шага. В последние годы рассматриваемые систем были дополнены компьютеризированными роботами-ортезами, которые обеспечивают пассивные движения в нижних конечностях имитирующие шаг. По оценке специалистов, такие роботы-ортезь, прежде всего облегчают работу инструкторов ЛФК.

Определенные этапы проходит и обучение бытовым навыкам: вначале это обучение простейшим навыкам − самостоятельному приему пищи, личной гигиене, затем обучение самостоятельному одеванию, пользованию туалетом и ванной. Самостоятельное пользование ванной является наиболее трудным этапом восстановления самообслуживания. Проводится также тренировка действий по использованию телефона, телевизора, если необходимо −компьютера, различных бытовых приборов, например включение и выключение газовой или электрической плиты, пользование электрическим чайником, бритвой, открывание ключом замка и прочее. Для этого широко используются тренировочные стенды с вмонтированными в них различными бытовыми предметами.