Директору

ГБОУ ДОД «Детско-юношеский центр»

Ю.А. Козловой

обучающегося (Ф.И.О. полностью)

_______________________________

_______________________________

класс___________________________

школа__________________________

район__________________________

Заявление.

Прошу зачислить меня в областную очно – заочную школу дополнительного образования детей «Шаг в будущее» в объединение_________________________________________________

Домашний адрес

Индекс _____________

Район _______________________

Населенный пункт ______________________________________________

Улица _________________________________________________________

№ дома ____________№ квартиры __________

Домашний телефон______________________________________________

Сотовый телефон________________________________________________

Электронный адрес (почта)________________________________________

Данные паспорта (свидетельства о рождении)

Серия ______________ номер _________________

кем выдан____________________ когда выдан _______________________

Число, месяц, год подпись

Сведения о родителях

Ф.И.О.одного из родителей (полностью)_____________________________

_______________________________________________________________

Домашний адрес

Индекс _____________

Район ____________________________

Населенный пункт __________________

Улица_____________________________

№ дома ____________№ квартиры __________

Контактный телефон ________________________________

В соответствии с Федеральным законом РФ от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», расписываясь в данном соглашении, я (Ф.И.О. одного из родителей)______________________________________

_______________________________________________________________

проинформирован (а) и даю согласие на использование персональных данных и фотографий моего ребёнка (Ф.И.О. полностью)_______________

_______________________________________________________________

для размещения в сети Интернет и средствах массовой информации в некоммерческих целях в течение 5 лет государственному бюджетному образовательному учреждению дополнительного образования детей «Детско - юношеский центр».

Число, месяц, год подпись одного из родителей