Наименование организации
Регистрационный номер
Код налогоплательщика или аналог (если имеется)
Адрес в стране регистрации (инкорпорации)
Сведения, идентифицирующие участие в уставном (складочном) капитале
Доля участия, %
Количество акций (если применимо)
Номинальная стоимость акций (если применимо)
Иные сведения (если применимо)
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
(подпись) (дата)
Стр.
Фамилия И. О.
Лист В. Сведения об иных ценных бумагах
Владелец 1 ‑ декларант
2 ‑ номинальный владелец
Наименование ценной бумаги