Настоящее состояние больного (status presens)

Паспортная часть.

Ф.И.О. Евпрвксин Михаил Алексеевич

Возраст 51 год

Место жительства Рязанский р-он, пос. Александрово, д.15, кв.25

Профессия электромонтер

Дата поступления 24.09.03г.

Жалобы.

Больной предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, шаткость при ходьбе, гнусавый оттенок голоса.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

Чувствует себя больным с 24.09.03г. в это время больной проходил лечение в РОНД по поводу алкогольного психоза. Утром 24.09.03г. появилась головная боль, головокружение, гнусавый оттенок голоса, шаткость при ходьбе. Так как в это время больной жаловался на насморк, то был осмотрен ЛОР. В результате обследования ЛОР патологии выявлено не было. Больной был консультирован невропатологом, в результате чего был поставлен диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения, направлен для госпитализации в ОКБ для уточнения диагноза и назначения лечения.

История жизни больного (anamnesis vitae).

Больной родился в Рязанской обл., пос. Александрово. В раннем детском возрасте развивался нормально, от сверстников не отставал. Перенесенные детские болезни не помнит. Учеба в школе давалась нормально, пагубного влияния не оказывала. После окончания школы обучался в ПТУ. С 19 лет проходил службу в армии. В настоящее время не работает (был уволен по причине нарушения трудового законодательства – прогулы, алкоголизм. Бытовые условия считает удовлетворительными. Курит по 1 пачке в 2 дня, преимущественно сигареты без фильтра, страдает хроническим алкоголизмом, употребление наркотиков отрицает.

Женат, имеет 1 ребенка.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Травм, операций не было. Отец больного умер в 1999г. от инсульта.

Настоящее состояние больного (status presens).

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание сохранено. Положение в постели активное.

Телосложение: конституция нормостеническая, рост 165см, вес 55кг. Температура тела на день курации 36,9ºС.

Кожа.

Окраска нормальная. Пигментации, сыпи, рубцов, расчесов, кровоизлияний не обнаружено. Влажность кожных покровов обычная. Эластичность кожи (тургор) обычная. Отмечается пастозность обеих голеней.

Видимые слизистые оболочки.

Цвет слизистых розовый. Высыпаний не обнаружено.

Подкожная клетчатка.

Развитие умеренное..

Лимфатическая система.

Подчелюстные, подбородочные, шейные, подключичные, околоушные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы.

Развитие мышечной ткани умеренное, равномерное. Тонус нормальный, мышечная сила хорошая. Сокращения координированы. Уплотнений, гипертрофии, атрофии, болей не выявлено. Пальпация безболезненна.

Кости.

Кости черепа, грудной клетки, таза, позвоночника без особенностей.

Суставы.

Объем активных и пассивных движений не ограничен.

Система органов дыхания.

Границы легкий в пределах нормы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту.