Объективное обследование

В этом разделе учебной истории болезни должно быть описано проведенное студентами физикальное обследование больного. Оценивается тяжесть состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Отмечается положение в постели (активное, пассивное, вынужденное). Описываются кожные покровы и видимые слизистые (цвет, наличие сыпи, ее характер, наличие ссадин, кровоподтеков, гематом, особенно в области черепа). Отражается температура тела, телосложение, выраженность подкожной жировой клетчатки. Особое внимание следует уделить состоянию костно-мышечной системы и в частности позвоночнику. Описывается конфигурация позвоночника в разных отделах (кифоз, лордоз, гиперлордоз, сколиоз, кифосколиоз), объем и болезненность движений в различных отделах позвоночника, болезненность при пальпации остистых и межостистых точек на разных уровнях, наличие напряжения и болезненности при пальпации паравертебральных мышц на разных уровнях. Отмечается форма суставов, наличие отека, гиперемии над ними, объем активных и пассивных движений. Описывается сердечно-сосудистая система (частота сердечных сокращений и пульс, наличие пульса на сонных артериях, тоны сердца, артериальное давление). Отражается состояние дыхательной системы (ритмичность, частота и глубина дыхания, наличие экспираторной или инспираторной одышки, наличие патологического дыхания Чейн-Стокса, Биотта, Куссмауля, центральной гипервентиляции, данные перкуссии и аускультации легких). Описывается пищеварительная система (данные пальпации и перкуссии живота, наличие поноса, запора, недержания кала периодического и истинного). При описании мочеполовой системы

необходимо отразить наличие или отсутствие энуреза, задержки мочи, императивных позывов на мочеиспускание, истинного и периодического недержания мочи, приапизма, импотенции.

Неврологический статус.

При описании неврологического статуса необходимо не только отмечать имеющиеся у больного положительные пробы, симптомы, рефлексы, но также указывать отсутствующие у него, но важные в диагностике пробы, симптомы, рефлексы из примерного перечня, приведенного ниже.