Паралич лицевого нерва

Повреждения лицевого нерва, как и его заболевания, занимают первое место среди поражений черепных нервов. Число больных в возрасте от 10 до 30 лет составляет 60-70%.

Клиническая картина поражения лицевого нерва хорошо известна и зависит от уровня повреждения и от степени нарушения проводимости. Ведущим симптомом поражения лицевого нерва является периферический парез или паралич мимических мыщц соответствующей половины лица. Для оценки степени повреждения лицевого нерва предложена шкала Хаус-Браакмана. (см. таблицу).

Баллы Функция Описание

1НормаНормальная функция всех ветвей

2Легкая дисфункция Легкая слабость, выявляемая, при детальном обследовании

3Умеренная дисфункция Очевидная, но не уродующая асимметрия

4Среднетяжелая дисфункция Очевидная слабость и/или уродующая асимметрия

5Тяжелая дисфункция Едва заметные движения лицевой мускулатуры

6Тотальный паралич Нет движений

Двигательный дефицит приводит не только к косметическому дефекту, но и нарушает полноценные акты жевания и глотания, меняет фонацию. Нейропаралитический кератит, причиной которого у больных с поражением лицевого нерва является лагофтальма и нарушение слезоотделения, в конечном итоге приводит к рубцеванию роговицы, вплоть до потери зрения глаза. Все вместе взятое пациенту с поражением лицевого нерва приносит тяжелую психическую травму, снижает его качество жизни.

С точки зрения топографической анатомии выделяют 3 сегмента лицевого нерва: внутричерепной, включающий в себя отрезок от места выхода нерва из ствола головного мозга до внутреннего слухового прохода, внутрипирамидный – от внутреннего слухового прохода до шилососцевидного отверстия и внечерепной. Особенности топографической анатомии лицевого нерва, обусловленные его расположением в непосредственной близости от ствола головного мозга, кохлеовестибулярного нерва, структур внутреннего и среднего уха, околоушной слюнной железы обусловливают как высокую частоту его поражений, так и трудности хирургического лечения.

После воспалительной природы поражения лицевого нерва (невриты лицевого нерва, отогенные поражения лицевого нерва) его ятрогенные повреждения при различных хирургических вмешательствах занимают второе место. Высокая частота ятрогенных поражений лицевого нерва обусловлена как сложностью топографической анатомии, так и особенностями роста опухолей основания черепа. В ряде случаев, несмотря на сохранение анатомической целостности лицевого нерва, функция его после операции стойко нарушается, и больные, хорошо перенеся операцию, удаление опухоли, становятся инвалидами в связи с тяжелым косметическим дефектом. Значительную группу составляют больные с ятрогенными повреждениями лицевого нерва во время хирургических вмешательства на органах слуха, особенно при санирующих операциях по поводу хронических гнойных отитов. Частота повреждений лицевого нерва при отологических операциях колеблется от 0,2% до 10%. Лицевой нерв также часто повреждается при хирургических вмешательствах на шее, челюстно-лицевых операциях и при операциях на околоушной слюнной железе, поскольку он располагается в толще ее ткани, где образует так называемое околоушное сплетение.

Третье место занимают повреждения лицевого нерва при травмах черепа и головного мозга с переломом основания черепа, при ранениях шеи и лица. Повреждения лицевого нерва имеют место примерно у 15% больных с черепно-мозговой травмой и переломом основания черепа. Травматические повреждения лицевого нерва составляют 5-7% всех его поражений. Общеизвестно, что переломы пирамиды височной кости могут быть продольными, поперечными и смешанными. Поперечные переломы пирамиды височной кости осложняются повреждением лицевого нерва в 30-50% случаев, продольные - в 10-25%, но около 70-90% парезов лицевого нерва восстанавливаются спонтанно.

Лицевой нерв может также повреждаться при ранениях и закрытых повреждениях лица и шеи. Частота повреждений челюстно-лицевой области среди травм головы составляет 16,5%. Учитывая высокий уровень общего травматизма и тенденцию к его росту, проблема травматических повреждений лицевого нерва является, несомненно, актуальной и социально значимой. Редкие причины составляют 6,5% всех поражений лицевого нерва, среди которых могут быть заболевания ЦНС, метастазы, редкие инфекционные заболевания. Хирургическое лечение стойких поражений лицевого нерва в настоящее время является единственными эффективными методом восстановления произвольной двигательной функции мимических мышц.

Лицевой нерв стал первым нервом, на котором была предпринята реиннервация (нейропластика, нервный анастомоз), заключающаяся в сшивании периферического отрезка лицевого нерва с центральным отрезком другого, специально пересеченного, двигательного нерва. Впервые в клинике, реиннервация лицевого нерва добавочным нервом выполнена Drobnik в 1879 г., подъязычным нервом - Korte в 1902 г. Вскоре эти операции стали применяться многими хирургами. В качестве нервов-доноров для реиннервации лицевого нерва, помимо добавочного и подъязычного нервов, использовались языкоглоточный нерв, диафрагмальный нерв, нисходящая ветвь подъязычного нерва; II и III шейные нервы, мышечная ветвь добавочного нерва к грудиноключичнососцевидной мышце. К настоящему времени накоплен значительный опыт операций экстракраниальной реиннервации лицевого нерва.

ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ, ПАТОЛОГИЯ, МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Черепные нервы аналогично спинномозговым относятся к периферическому отделу нервной системы Чувствительные ядра мозгового ствола являются аналогами ядер задних, двигательные ядра — передних рогов спинного мозга.

Всего имеется 12 пар черепных нервов, среди которых выделяют- три чувствительных (обонятельный, зрительный, предверно-улитковый), шесть двигательных (глазодвигательный, блоковой, отводящий, лицевой, добавочный, подъязычный) и три смешанных (тройничный, языкоглоточный, блуждающий). В составе ряда нервов (глазодвигательный, тройничный, лицевой, языкоглоточный, блуждающий) проходят вегетативные волокна. Следует отметить, что чисто двигательных нервов не существует, так как в каждом из них проходит и определенное количество чувствительных волокон (глубокой чувствительности). Строение черепных нервов напоминает строение спинномозговых. Чувствительные волокна черепных нервов являются отростками чувствительных клеток их узлов, аналогов спинномозговых узлов спинномозговых нервов, и в совокупности образуют чувствительный корешок соответствующего черепного нерва (аналог заднего корешка спинномозгового нерва), который заканчивается у клеток чувствительных ядер. Двигательные волокна черепных нервов являются аксонами нервных клеток двигательных ядер мозгового ствола и подобны передним корешкам спинномозговых нервов. Клиника поражения корешков и ядер черепных и спинномозговых нервов существенно не отличается Поражение двигательного ядра, корешка и самого двигательного черепного нерва (двигательной порции смешанного нерва) дает картину периферического паралича соответствующей мускулатуры Поражение корешков чувствительного черепного нерва дает нарушение всех видов чувствительности, поражение его ядер — диссоциированные (расщепленные) расстройства чувствительности аналогично поражению соответственно задних корешков и ядер задних рогов спинного мозга.

ПОРАЖЕНИЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА проявляется параличом мимической мускулатуры (прозопоплегия). Периферический паралич лицевого нерва может развиваться изолированно или в сочетании с другими поражениями нервной системы. Изолированный паралич в подавляющем числе случаев бывает односторонним, но может быть и двусторонним. Односторонний паралич наиболее часто встречается в виде так называемого паралича Белла. Паралич Белла - типичный туннельный синдром, обусловленный компрессией лицевого нерва в узком лицевом (фаллопиевом) канале, ведущей к ишемии нерва. Паралич лицевого нерва иногда развивается при отите, переломе основания черепа, паротите, гипертоническом кризе.

Симптомы. Основное проявление заболевания - внезапно возникший перекос лица, плохое смыкане глазной щели и застревние пищи между десной и щекой при жевании. На стороне поражения сглажена носогубная складка, угол рта опущен и из него вытекает слюна. Веки на стороне паралича раскрыты из-за пареза круговой мышцы глаза. Лобные складки на стороне пора-жения сглажены, бровь не поднимается. Эти симптомы особенно хорошо заметны при выполнении больным произвольных движений - нахмуривание бровей, зажмуривание глаз и оскале зубов. Поражение лицевого нерва в области лицевого канала зачастую сопровождается нарушением вкуса на передних 2/3 языка и гиперакузий, при высоком поражении нерва у входа в костный канал отсутствует слюноотделение.

Дифференциальный диагноз периферического паралича нерва следует проводить с его параличом центрального типа, при котором поражается лишь нижняя половина лица (сглажена носогубная складка) и сохраняется функция верхней части мимической мускулатуры. Как правило, центральный паралич лицевого нерва сочетается с гемипарезом или гемиплегией.

При периферическом параличе лицевого нерва, обусловленным хроническим мезатимпанитом, характерны гнойные отделения из уха.

Двустороннее поражение лицевого нерва, периферические параличи конечностей и белково-клеточная диссоциация в ликворе возникают при полирадикулонейропатии Ландри - Гийена - Барре. В пожилом возрасте прозоплегия развивается вследствие ишемии ствола мозга с вовлечением ядра лицевого нерва в связи с недостаточностью вертебробазилярной системы. Периферический паралич лицевого нерва обычно наблюдается при опухолях мостомозжечкового угла, при этом развиваются признаки поражения слухового нерва, тройничного нерва и мозжечка. Двусторонний паралич лицевого нерва отмечается при саркоидозе. Паралич лицевого нерва при переломе основания черепа обычно сочетается с поражением слухового нерва, кровотечением из уха или носа, кровоподтеками вокруг глаз и ликвореей.