Личность и болезнь. Внутренняя картина болезни

Актуальность темы: Проблема личности - одна из основных в науке о человеке. Она охватывает исторический, философский, педагогический и т.п. аспекты. В структуре индивидуальности личность занимает высшую ступень иерархической лестницы. В отличие от типов темперамента и черт характера, являющихся практически неизменными параметрами индивидуальности, качества личности могут меняться в течение жизни, что особенно важно в наше сложное, постоянно изменяющееся время.

Личность может быть описана со стороны своих мотивов и стремлений, составляющих содержание ее уникальной системы смыслов, индивидуальных способов упорядочения внешних впечатлений и внутренних переживаний. Личность рассматривается как система черт - относительно устойчивых, внешне проявляемых характеристик индивидуальности, которые запечатлены в суждениях субъекта о самом себе, а также в суждениях других людей о нем.

Личность – это индивид, как субъект социальных отношений и сознательной деятельности; системное качество индивида, определяемое включенностью в общественные отношения и формирующееся в совместной деятельности и общении.

Личность есть понятие социальное, она выражает все, что есть в человеке надприродного, возникает в результате культурного и социального развития.

В психологии, как общей, так медицинской, личность является центральным понятием, несмотря на отсутствие единой, всеобъемлющей теории личности. Знания основных концепций личности, их подходов к решению проблемы структурных компонентов личности способствует в чисто практическом аспекте, более полному познанию как "другого", так и самого себя. С точки зрения врача, в качестве "другого" выступает, прежде всего пациент, познание граней личности которого помогает формированию лучшей программы помощи ему.

В настоящее время достигнуты успехи в терапии острых соматических заболеваний, но вместе с тем, в последние десятилетия отмечается повсеместный рост числа затяжных и хронических форм, в патогенезе которых психический компонент имеет огромное значение. Диагностика типов отношения к болезни или, другими словами, внутренней картины болезни, необходимая для построения дифференцированных психотерапевтических, психокоррекционных реабилитационных программ, требует, помимо владения традиционными методами расспроса и обследования больного, ещё и навыка работы со специально разработанным психодиагностическим опросником для выявления типов отношения к болезни.

Цель обучения (общая): уметь выявить тип акцентуации личности, уметь выявлять тип отношения больного к своему соматическому заболеванию.

Конкретные цели: уметь	Цели исходного уровня: уметь
1. Уметь использовать в своей деятельности тест-опросник Леонгарда-Шмишека.	1. Проводить исследование темперамента используя методику Айзенка (курс общей психологии).
2. Уметь использовать опросник для выявления типа отношения к болезни и интерпретировать полученные данные.	2. Уметь собирать анамнестические данные, выявлять жалобы и проводить объективное исследование больного, а также оценивать тяжесть заболевания (каф. пропедевтической и факультетской терапии).

Для оценки исходного уровня знаний предлагается выполнить следующие задания:

Задание №8. У испытуемого по методике Айзенка по шкале нейротизма показатель 19б; по шкале экстраверсии - 5б; по шкале коррекции - 10б. Это свидетельствует о том, что определен:

A. Сангвинический темперамент

B. Холерический темперамент

C. Меланхолический темперамент

D. Флегматический темперамент

E. Результат не подлежит интерпретации

Задание №9. Больной Х., 50-ти лет обратился с жалобами на сердцебиение, периодическую боль в предсердной области, головную боль, преимущественно в затылочной области. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Над легкими везикулярное дыхание, тоны сердца звучные, акцент второго тона на аорте. Пульс 80 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Стул обычной консистенции. АД - 170/110 мм рт.ст.. В программу дальнейшего обследования, помимо общего обязательного комплекса лабораторных и инструментальных исследований, включены: ЭКГ, ультразвуковое исследование почек; доплерография сосудов шеи; анализ мочи по Аддис-Каковскому.

Предположительный диагноз - артериальная гипертензия. Достаточно ли обоснован этот диагноз, и достаточен ли объем дополнительных исследований? Варианты ответа:

А. Предположительный диагноз достаточно обоснован, дополнительные исследования не требуются

В. Диагноз поставлен без достаточных оснований

С. Предположительный диагноз и план обследования не обоснованы

D. Предположительный диагноз поставлен правильно, но дополнительные исследования намечены в недостаточном объеме

Е. Дополнительные исследования намечены неправильно

Если при выполнении приведенных выше заданий возникли затруднения, необходимо обратиться к следующей литературе:

1. Вiтенко Н.В. Загальна та медична психологiя. - К., 1996, стор.76-89.

2. Василенко В.Х. Внутренние болезни. - М., 1978, стр. 22-31, 46-54, 68-79.

3. Маклаков А.Г. Общая психология. – СПб., 2000, 592с.

СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ

Граф логической структуры темы: "Личность"

Под индивидуальностью понимается неповторимость, уникальность сочетания различных свойств и качеств человека. Ядром психической индивидуальности считается темперамент (биологическая составляющая психической индивидуальности). На его основе формируется характер (психологическая составляющая).

Темперамент - характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т.е. темпа, ритма и интенсивности психических процессов.

Характер - совокупность индивидуальных, сложившихся в процессе социализации и ставших устойчивыми стереотипами поведения, стиля мышления, привычек, манеры взаимоотношения с окружающими.

Гармоническая личность - индивид, который в процессе социализации, осознанно сформировался как человек, обладающий ответственностью за собственную судьбу и совершаемые поступки, руководствуется в своей жизни нравственными законами.

В курсе клинической психологии будущему врачу необходимо подробнее ознакомиться с понятием «акцентуации личности» (характера), которыми обозначаются крайние варианты психической нормы. Акцентуации личности — пограничное состояние между нормальной (гармоничной) личностью и патологической (психопатической).

Понятие «акцентуированная личность» было предложено профессором Берлинского университета К. Леонгардом(1964) для обозначения людей с чрезмерно усиленными (акцентуированными) свойствами характера и темперамента, не выходящими однако за рамки нормы. Отечественный психиатр профессор А.Е. Личкоразработал систематику акцентуаций характера у подростков, так как считал, что данное понятие более применимо к подростковому и юношескому возрасту, когда личность еще не вполне оформилась. В клинической практике понятие «акцентуация характера» используется и применительно к более старшим возрастным группам, наряду с понятием «акцентуация личности».

При акцентуациях характера признаки, характерные для психопатий, отсутствуют или же могут иметь место лишь отдельные из них. Главное — акцентуация характера не приводит к явному нарушению социальнойадаптации или, если таковая наблюдается, то она бывает временной и непродолжительной. Особенности характера при акцентуациях могут проявляться не постоянно, а лишь в некоторых ситуациях, в определенной обстановке и почти не обнаруживаться в обычных условиях. Если при психопатиях при любых психических травмах, в самых разнообразных сложных для личности ситуациях, а иногда и без видимой причины может происходить декомпенсация в виде острых аффективных и психопатических реакций и связанная с нею социальная дезадаптация, то в случаях акцентуаций личности нарушения возникают только при определенного рода психических травмах.

Характер и содержание психических травм или трудных для личности ситуаций является патогенным лишь в случаях, когда они задевают «места наименьшего сопротивления» данного типа характера, являются как бы «ключом к замку», по определению Э. Кречмера). Другие трудности и потрясения, не задевающие наиболее уязвимых сторон характера конкретной личности, могут не приводить к каким-либо заметным нарушениям. Для каждого типа акцентуации имеются свойственные ему «уязвимые места».

Систематика акцентуаций характера по А.Е.Личко (1985):

1. Гипертимный тип акцентуации характеризуется неугомонностью, подвижностью, общительностью, склонностью к озорству, неусидчивостью, приподнятым настроением. Стремление к активной деятельности сочетается с легкомыслием и недисциплинированностью. Подросткам данного типа свойственна переоценка своих способностей. У них обычно рано пробуждается сексуальное влечение, интерес к наркотикам и алкоголю. Имеет место стремление к компаниям, подчас асоциальным, конформность в поведении.

2.Для лабильного типа характерна крайняя неустойчивость настроения, меняющегося по ничтожным поводам. Это люди настроения, сиюминутного каприза, чуткие к знакам внимания, чрезмерно зависимые от близких.

3. Циклоидному типу свойственна склонность к колебаниям настроения: периоды подъема, проявляющиеся активностью, шутливостью, алкоголизациями (до 1—2 недель) чередуются с субдепрессиями, во время которых тяжело переносятся даже мелкие неприятности. Появляются вялость, скука, разбитость, стремление к одиночеству. Могут возникать суицидальные мысли.

4. Лабильный циклоид во многом близок к лабильному типу, но в данном случае реактивность не носит столь выраженного характера - настроение не меняется по незначительным причинам. От настоящего циклоида отличается значительно более короткими фазами — несколько «хороших дней» сменяются несколькими «плохими днями». Смена настроения обычно вызвана соответствующими событиями.

5. Психастенический тип выражается в повышенной склонности к самоанализу и самобичеванию, робости, тревожной мнительности, «умственной жвачке», нерешительности, моторной неловкости. В поведении подчеркнуто вежливы и педантичны, стремятся к соблюдению дисциплины.

6.Шизоидному типу свойственны «раздвоенность» в чувствах и поступках. Внешняя отгороженность, замкнутость нередко сочетаются со склонностью к вычурным фантазиям, символике, непродуктивному увлечению глобальными проблемами бытия. Эмоциональная холодность, отсутствие способности к сопереживанию создают трудности в межличностных отношениях. В качестве коммуникативного допинга шизоиды иногда используют алкоголь. У них часто обнаруживаются неуклюжесть и вычурность в психомоторной сфере.

7.Для эпилептоидного типа акцентуации характерны злобность, гневливость и жестокость, уживающиеся с бережливостью, аккуратностью и педантизмом. Взаимоотношения с партнерами отличаются повышенной ревнивостью, стремлением к властвованию, садомазохистическими наклонностями. Алкогольное опьянение усиливает склонность к агрессии и может сопровождаться беспамятством.

8.Сенситивный тип отличается впечатлительностью, тягой к интеллектуально-эстетическим увлечениям. Из-за повышенной робости и застенчивости, иногда из чувства собственной неполноценности такие личности стараются избегать шумных компаний, малознакомых людей. В качестве компенсации своей неуверенности могут «надевать на себя маску развязности». Возможны аффективные вспышки в ответ на грубость окружающих.

9.Астеноневротический тип проявляется капризностью, раздражительностью, повышенной утомляемостью, плохим сном и аппетитом, склонностью к опасениям и навязчивостям, ипохондричностью.

10.Неустойчивый тип отличается безволием, легкой подчиняемостью, безынициативностью. Этим лицам свойственны стремление к получению удовольствий, жажда развлечений и тяга к праздности, в связи с чем они часто попадают в сомнительные компании, склонны к мелким правонарушениям, азартным играм.

11.Конформный тип акцентуации характеризуется «растворением» личности в окружающих. Эти лица «мимикрируют» под любое окружение. Поэтому, попав в благополучный микросоциальный коллектив, они могут стать неплохими исполнительными работниками, а в ином случае нарушают нормы поведения, «за компанию» начинают употреблять алкоголь, наркотики, легко встают на криминальный путь.

12.Истероидный тип отличается эгоцентризмом, стремлением во что бы то ни стало обратить на себя внимание. Такие люди любят выслушивать похвалу в свой адрес и не терпят претензий. Они часто претендуют на роль лидера. Однако чувства их неглубоки, воля ослаблена, авторитет невысок, тем более, что они склонны к неумеренному фантазированию и лжи. Если на первое место у истероидных личностей выступают стремление вызвать удивление и почитание, демонстративность поступков, то можно говорить о демонстративной (по К. Леонгарду) разновидности этого типа акцентуации. Во всех поступках личностей такого типа наблюдаются явная наигранность, неестественность и позерство, даже в интимных отношениях у них много игры и театральности.

13.Паранойяльная акцентуация, характеризующаяся чрезмерной подозрительностью, напряженностью, недоверчивостью, патологической стойкостью аффекта (аналог застревающего типа акцентуации личности, по К. Леонгарду), по мнению А.Е. Личко, в подростковом возрасте практически не встречается. Однако взрослые лица, имеющие данные черты характера, могут создавать большие трудности для окружающих, в том числе для врача и среднего медицинского персонала.

В зависимости от выраженности выделяют две степени акцентуации характера: явную и скрытую. Явная акцентуация — это крайний вариант личностной нормы с приемлемой адаптацией, но с постоянной выраженностью заостренных черт характера, вследствие чего под действием психогенных факторов, задевающих «места наименьшего сопротивления», могут наступать временные нарушения адаптации, отклонения в поведении. Скрытая акцентуация — обычный вариант нормы со слабовыраженной заостренностью черт характера, которая проявляется лишь в стрессовых ситуациях, предъявляющих повышенные требования к «месту наименьшего сопротивления» в характере. Так, для гипертимной личности особенно тяжела изоляция от друзей, близких, связанная, например, с болезнью, вынужденное безделье при строгом режиме. Для шизоидной личности наибольшие трудности представляет незнакомое окружение, необходимость устанавливать с людьми (в том числе с врачами) неформальные эмоциональные контакты.

Несмотря на то, что акцентуация характера не является психиатрическим диагнозом, для врача важно констатировать тип акцентуации у пациентов, поскольку она может оказывать влияние на возникновение и динамику определенных физических и психических расстройств. С психопатическими личностями в качестве пациентов встречаются врачи самых разных специальностей. Поэтому оценка врачом характерологических особенностей больного, возможного реагирования и форм поведения поможет ему лучше разобраться в картине заболевания и найти подход к нему в процессе обследования и лечения. Знание законов формирования личности позволяет врачу в известной мере исправлять ее аномальные качества, прибегая к оптимальным приемам психотерапии и воспитания. Особенно это важно в работе врачей педиатров.

Богатство индивидуальности и разнообразие личностных особенностей обусловливают многообразие взаимоотношений между больным и врачом. Личностные качества пациента и врача могут способствовать их взаимопониманию, а в случае аномальных отклонений становиться существенным тормозом в налаживании и закреплении отношений врач-больной. Знание особенностей личности больного и его родственников позволяет правильно построить беседу и отношения с ними, определить характер внутренней картины болезни, спланировать психотерапевтическую тактику.

В клинической практике оценка характера и личности больного проводится на основании наблюдения за его поведением, высказываниями, самооценкой, а также сведениями, полученными от родственников, медицинского персонала, соседей по палате и др. Поэтому врач должен не только теоретически (изучая специальную литературу), но и практически, в повседневном общении с больным, постоянно изучать его характер и личность, уметь подмечать те особенности индивидуальности, которые обеспечат максимальное проникновение в мир его болезненных переживаний, что позволит оказать своевременную и, по возможности, более совершенную помощь страдающему человеку. В то же время нужно не менее тонко подмечать сохранные, здоровые установки личности и разумно использовать их для коррекции аномальных проявлений.

Знание особенностей собственных темперамента, характера и личности поможет студентам и врачам строить отношения с пациентами, коллегами и медицинским персоналом. Умение контролировать свои эмоции и высказывания, занятия самовоспитанием являются важными составляющими профессионализма врача, успешности его лечебно-диагностической работы, гармоничности отношений с пациентами и коллегами.

Согласно К. Леонгарду - присущие личности черты могут быть основными и дополнительными. Основные черты составляют "ядро" личности. В случае яркой выраженности основные черты становятся акцентуациями характера, и занимают место между психопатией (расстройством личности) и нормой.

Выделенные К. Леонгардом 10 типов акцентуированных личностей разделены на две группы: акцентуации характера (демонстративный, педантичный, застревающий, возбудимый) и акцентуации темперамента (гипертимический, дистимический, тревожно-боязливый, циклотимический, эмотивный).

1. Д е м о н с т р а т и в н ы й т и п. Характеризуется повышенной способностью к вытеснению, демонстративностью поведения, живостью, подвижностью, легкостью в установлении контактов. Склонен к фантазерству, лживости и притворству, направленным на приукрашивание своей персоны, авантюризму, артистизму и позерству. Им движет стремление к лидерству, потребность в признании, жажда постоянного внимания к своей персоне, жажда власти, похвалы; перспектива быть незамеченным отягощает его. Он демонстрирует высокую приспособляемость к людям, эмоциональную лабильность (легкую смену настроений) - при отсутствии действительно глубоких чувств, склонность к интригам (при внешней мягкости манеры общения). Отмечается беспредельный эгоцентризм, жажда восхищения, сочувствия, почитания, удивления. Обычно похвала других в его присутствии вызывает у него особо неприятные ощущения, он этого не выносит. Стремление к компании обычно связано с потребностью ощутить себя лидером, занять исключительное положение. Самооценка сильно далека от объективности. Может раздражать своей самоуверенностью и высокими притязаниями, сам систематически провоцирует конфликты, но при этом активно защищается. Обладая патологической способностью к вытеснению, он может полностью забыть то, о чем он не желает знать. Это расковывает его во лжи. Обычно лжет с невинным лицом, поскольку то, о чем он говорит, в данный момент, для него является правдой; по-видимому, внутренне он не осознает свою ложь, или осознает очень неглубоко, без заметных угрызений совести. Способен увлечь других неординарностью мышления и поступков.

2. З а с т р е в а ю щ и й т и п. Его характеризует умеренная общительность, занудливость, склонность к нравоучениям, неразговорчивость. Часто страдает от мнимой несправедливости по отношению к нему. В связи с этим проявляет настороженность и недоверчивость по отношению к людям, чувствителен к обидам и огорчениям, уязвим, подозрителен, отличается мстительностью, долго переживает происшедшее, не способен "легко отходить" от обид. Для него характерна заносчивость, часто выступает инициатором конфликтов. Самонадеянность, жесткость установок и взглядов, сильно развитое честолюбие часто приводят к настойчивому утверждению своих интересов, которые он отстаивает с особой энергичностью. Стремится добиться высоких показателей в любом деле, за которое берется и проявляет большое упорство в достижении своих целей. Основной чертой является склонность к аффектам (правдолюбие, обидчивость, ревность, подозрительность), инертность в проявлении аффектов, в мышлении, в моторике.

3. П е д а н т и ч н ы й т и п. Характеризуется ригидностью, инертностью психических процессов, тяжестью на подъём, долгим переживанием травмирующих событий. В конфликты выступает редко, вступая скорее пассивной, чем активной стороной. В то же время, очень сильно реагирует на любое проявление нарушения порядка. На службе ведет себя как бюрократ, предъявляя окружающим много формальных требований. Пунктуален, аккуратен, особое внимание уделяет чистоте и порядку, скрупулезен, добросовестен, склонен жестко следовать плану, в выполнении действий нетороплив, усидчив, ориентирован на высокое качество работы и особую аккуратность, склонен к частым самопроверкам, сомнениям в правильности выполненной работы, брюзжанию, формализму. С охотой уступает лидерство другим людям.

4. В о з б у д и м ы й т и п. Недостаточная управляемость, ослабление контроля над влечениями и побуждениями сочетаются у людей такого типа с властью физиологических влечений. Для него характерна повышенная импульсивность, инстинктивность, грубость, занудство, угрюмость, гневливость, склонность к хамству и брани, к трениям и конфликтам, в которых сам и является активной, провоцирующей стороной. Раздражителен, вспыльчив, часто меняет место работы, неуживчив в коллективе. Отмечается низкая контактность в общении, замедленность вербальных и невербальных реакций, тяжеловесность поступков. Для него никакой труд не становится привлекательным, работает лишь по мере необходимости, проявляет такое же нежелание учиться. Равнодушен к будущему, целиком живет настоящим, желая извлечь из него массу развлечений. Повышенная импульсивность или возникающая реакция возбуждения гасятся с трудом и могут быть опасны для окружающих. Он может быть властным, выбирая для общения наиболее слабых.

5. Г и п е р т и м и ч е с к и й т и п. Людей этого типа отличает большая подвижность, общительность, болтливость, выраженность жестов, мимики, пантомимики, чрезмерная самостоятельность, склонность к озорству, недостаток чувства дистанции в отношениях с другими. Часто спонтанно отклоняются от первоначальной темы в разговоре. Везде вносят много шума, любят компании сверстников, стремятся ими командовать. Они почти всегда имеют очень хорошее настроение, хорошее самочувствие, высокий жизненный тонус, нередко цветущий вид, хороший аппетит, здоровый сон, склонность к чревоугодию и иным радостям жизни. Это люди с повышенной самооценкой, веселые, легкомысленные, поверхностные и, вместе с тем, деловитые, изобретательные, блестящие собеседники; люди, умеющие развлекать других, энергичные, деятельные, инициативные. Большое стремление к самостоятельности может служить источником конфликтов. Им характерны вспышки гнева, раздражения, особенно когда они встречают сильное противодействие, терпят неудачу. Склонны к аморальным поступкам, повышенной раздражительности, прожектерству. Испытывают недостаточно серьезное отношение к своим обязанностям. Они трудно переносят условия жесткой дисциплины, монотонную деятельность, вынужденное одиночество.

6. Д и с т и м и ч е с к и й т и п. Люди этого типа отличаются серьезностью, даже подавленностью настроения, медлительностью, слабостью волевых усилий. Для них характерны пессимистическое отношение к будущему, заниженная самооценка, а также низкая контактность, немногословность в беседе, даже молчаливость. Такие люди являются домоседами, индивидуалистами; общества, шумной компании обычно избегают, ведут замкнутый образ жизни. Часто угрюмы, заторможены, склонны фиксироваться на теневых сторонах жизни. Они добросовестны, ценят тех, кто с ними дружит и готовы им подчиниться, отличаются обостренным чувством справедливости, а также замедленностью мышления.

7. Т р е в о ж н ы й т и п. Людям данного типа свойственны низкая контактность, минорное настроение, робость, пугливость, неуверенность в себе. Дети тревожного типа часто боятся темноты, животных, страшатся оставаться одни. Они сторонятся шумных бойких сверстников, не любят чрезмерно шумных игр, испытывают чувство робости и застенчивости, тяжело переживают контрольные, экзамены, проверки. Часто подчиняются опеке старших, нотации взрослых могут вызвать у них угрызения совести, чувство вины, слезы, отчаяние. У них рано формируется чувство долга, ответственности, высокие моральные и этические требования. Чувство собственной неполноценности стараются замаскировать в самоутверждении через те виды деятельности, где они могут в большей мере раскрыть свои способности. Свойственные им с детства обидчивость, чувствительность, застенчивость мешают сблизиться с теми, с кем хочется, особо слабым звеном является реакция на отношение к ним окружающих. Непереносимость насмешек, подозрения сопровождаются неумением постоять за себя, отстоять правду при несправедливых обвинениях. Редко вступают в конфликты с окружающими, играя в них в основном пассивную роль, в конфликтных ситуациях они ищут поддержки и опоры. Они обладают дружелюбием, самокритичностью, исполнительностью. Вследствие своей беззащитности, нередко служат "козлами отпущения", мишенями для шуток.

8. Э к з а л ь т и р о в а н н ы й т и п. Яркая черта этого типа - способность восторгаться, восхищаться, а также влюбчивость, ощущение счастья, радости, наслаждения. Эти чувства у них могут часто возникать по причине, которая у других не вызывает большого подъема, они легко приходят в восторг от радостных событий и в полное отчаяние - от печальных. Им свойственна высокая контактность, словоохотливость, влюбчивость. Такие люди часто спорят, но не доводят дела до открытых конфликтов. В конфликтных ситуациях они бывают как активной, так и пассивной стороной. Они привязаны к друзьям и близким, альтруистичны, имеют чувство сострадания, хороший вкус, проявляют яркость и искренность чувств. Могут быть паникерами, подвержены сиюминутным настроениям, порывисты, легко переходят от состояния восторга к состоянию печали, обладают лабильностью психики.

9. Э м о т и в н ы й т и п. Этот тип родственен экзальтированному, но проявления его не столь бурные. Для них характерны эмоциональность, чувствительность, тревожность, боязливость, глубокие реакции в области тонких чувств. Наиболее сильно выраженная черта - гуманность, сопереживание другим людям или животным, отзывчивость, мягкосердечность, сорадование чужим успехам. Они впечатлительны, слезливы, любые жизненные события воспринимают серьезнее, чем другие люди. Подростки остро реагируют на сцены из фильмов, где кому-либо угрожает опасность, сцена насилия может вызвать у них сильное потрясение, которое долго не забудется и может нарушить сон. Редко вступают в конфликты, обиды носят в себе, не "выплескиваются" наружу. Им свойственно обостренное чувство долга, исполнительность. Бережно относятся к природе, любят выращивать растения, ухаживать за животными.

10. Ц и к л о т и м н ы й т и п. Характеризуется сменой гипертимных и дистимных состояний. Им свойственны частые периодические смены настроения, а также зависимость от внешних событий. Радостные события вызывают у них картины гипертимии: жажда деятельности, повышенная говорливость, скачка идей; печальные - подавленность, замедленность реакций и мышления, так же часто меняется их манера общения с окружающими людьми.

В подростковом возрасте можно обнаружить два варианта циклотимической акцентуации: типичные и лабильные циклоиды. Типичные циклоиды в детстве обычно производят впечатление гипертимных, но затем проявляется вялость, упадок сил, то, что раньше давалось легко, теперь требует непомерных усилий. Прежде шумные и бойкие, они становятся вялыми домоседами, наблюдается падение аппетита, бессонница, или, наоборот, сонливость. На замечания реагируют раздражением, даже грубостью и гневом, в глубине души, однако, впадая при этом в уныние, глубокую депрессию; не исключены суицидальные попытки. Учатся неровно, случившееся упущения наверстывают с трудом, порождают в себе отвращение к занятиям. У лабильных циклоидов фазы смены настроения обычно короче, чем у типичных циклоидов. "Плохие" дни отмечаются более насыщенными дурным настроением, чем вялостью. В период подъема выражены желания иметь друзей, быть в компании. Настроение влияет на самооценку.

Личность и болезнь. Внутренняя картина болезни (ВКБ)

Основными факторами, действующими на личность в ситуации подострой или хронической болезни, являются:

— непосредственное воздействие болезни (биологические, физико-химические, соматические изменения), которое приводит к возникновению различных новых неприятных и мучительных переживаний в виде боли, более или менее выраженной слабости, повышенной утомляемости, в некоторых случаях – в нарушениях локомоторной функции и т.д.;

— интрапсихические конфликты, или, другими словами, противоречия между разнонаправленными тенденциями внутри личности, которые обостряются или заново возникают, когда человек заболевает; иногда они существенно ухудшают прогноз основного заболевания и искажают отношение к болезни: например, довольно часто люди, перенесшие тяжелые ишемические атаки, будучи до болезни деятельными, стараются искусственно ограничивать свою активность, что приводит к перевозбуждению симпатического отдела вегетативной нервной системы и вызывает усиление тревожности и другие аффективные нарушения;

— социально-психологические факторы болезни: "болезнь как роль", вторичные преимущества от болезни (рентные установки, снижение прессинга межличностных отношений на больного, утрата или ограничение связей с близким и более дальним окружением, лечение как социальный процесс (взаимодействие с медицинским персоналом и другими больными).

Личностные механизмы формирования ВКБ.

Реагируя на воздействие описанных выше групп факторов, личность болеющего человека использует ряд механизмов:

— чувственный (неприятные ощущения, боль, утрата или затруднение физиологических функций, являющиеся содержанием жалоб соматического характера, которые создают тот или иной чувственный образ болезни; некоторые из них запечатлелись в образных старых названиях болезней – грудная жаба, рак, сухотка, чахотка). Этот механизм формирует сенсорную сферу ВКБ;

— эмоциональный (аффективные реакции в виде страха, тревоги, подавленности, агрессивности и др. на фоне болезни). Этот механизм формирует эмоциональную сферу ВКБ;

— интрапсихической переработки (защитные механизмы - вытеснение, регресс, гиперкомпенсация, рационализация и др.);

— поведенческий (в силу наличия характерологических особенностей, формирующихся в ходе семейного воспитания, принадлежности к той или иной культуральной сообщности пациенты по разному «исполняют» разные социальные роли, в том числе и роль «человека болеющего»). Формирует волевую сферу ВКБ;

— интеллектуальный (представление о болезни, норме и лечении на основании знаний, собственного опыта; степень адекватности рассудочной концепции болезни при этом зависит не столько от формального уровня образования, сколько от личного опыта). Формирует рациональную сферу ВКБ.

Выделяют три основных вида внутренней картины болезни:

1) нормонозогностический (гармоничный, с адекватной субъективной оценкой болезни);

2) гипонозогностический - недооценка (вплоть до отрицания самого факта болезни – анозогностический вариант) серьёзности состояния;

3) гипернозогностический - с переоценкой степени тяжести заболевания и его последствий.

На формирование внутренней картины заболевания, помимо доболезненных личностных характеристик, большое влияние оказывают такие характеристики самой болезни, как тип течения, тяжесть проявлений, прогноз. При подостром и хроническом течении формирующееся отношение к болезни становится более многоаспектным и разработанным; оно включает в себя не только тот или иной эмоционально-чувственный образ болезни, но и определенный стиль исполнения социальной роли «человека болеющего», опирающегося как на семейные, так и культуральные традиции, а также интеллектуально-информационную модель (концепцию) болезни.

Волевая (поведенческая) сфера внутренней картины болезни включает в себя различные социально-психологические стереотипы, имеющие как гендерные истоки (например: «настоящий мужчина должен уметь терпеть любую боль»), так и национальные традиции («джентльмен никого не отягощает своими проблемами»). Поведение больного также, в значительной степени, зависит от обстоятельств его жизни: одинокие больные в своем поведении отличаются от имеющих семью, большое значение имеет уровень материального благополучия, социальной защищенности, востребованности обществом пациента как личности.

Интеллектуально-информационная (рациональная) сфера внутренней картины болезни безусловно зависит от общего интеллектуального уровня пациента, его образовательного ценза, степени охваченности санитарно-просветительской информацией. Следует отметить, что в настоящее время существует большой риск возникновения зависимости даже у достаточно образованных пациентов от различных ненаучных (псевдонаучных), нередко откровенно шарлатанских идей относительно происхождения и, соответственно, профилактики и лечения часто встречающихся заболеваний. Увлеченность «альтернативной медициной» нередко приводит к хронизации патологии, а, иногда, и к фатальной потере времени для оптимального начала научно обоснованного лечения. Формированию неадекватной интеллектуальной концепции болезни, прогностических ожиданий, способов лечения способствует, наряду с вышеперечисленными причинами, и отсутствие адекватного собственного опыта перенесения болезни, пребывания в атмосфере лечебного учреждения, общения с другими больными, медиками.

К разновидностям гипернозогностического варианта отношения к болезни (внутренней картины болезни) можно отнести нозофильное и утилитарное.

Нозофильное отношение связано с появлением во время болезни ощущений уюта, покоя, отдохновения; больного избавляют от выполнения его обычных обязанностей; дети, например, не ходят в школу и могут играться, смотреть телевизор, а взрослые – заняться своим хобби, чтением. В семье болеющему уделяется больше внимания, все относятся к нему с большей заботой, участием.

Утилитарное отношение можно рассматривать как максимально выраженную степень нозофильного. Оно имеет троякую мотивацию: а) получение симпатии, привлечение к себе большего внимания медиков; б) поиск выхода из неприятных ситуаций, таких, например, как заключение, военная служба, нелюбимая работа, необходимость выплачивать алименты; в) получение материальной пользы: пенсии, дополнительный отпуск, приобретение возможности в свободное время извлекать дополнительные экономические выгоды. Утилитарное отношение к болезни может быть более или менее преднамеренным. Основанием его служит более или менее серьезное заболевание, но иногда оно искусственно создается в отсутствие реальной патологии.

Утилитарное отношение к болезни реализуется в виде различных форм поведения больного – аггравации, симуляции и диссимуляции, госпитализма.

Аггравация – это преувеличение тяжести своего состояния, симптомов болезни. Такое преувеличение иногда бывает сознательным, преднамеренным, а в других случаях обусловлено более глубокими эмоциональными причинами (страх, неуверенность, чувство одиночества, подозрение, что врач не верит больному). Возможны в различных пропорциях сочетания осознанных и неосознанных причин аггравации.

Симуляция – это попытки изобразить те или иные симптомы болезни, произвести впечатление больного человека. Симуляция встречается реже, чем аггравация. Как правило, симулируют очень примитивные личности, но иногда это бывают и весьма опытные, авантюристичные и безответственные субъекты.

Диссимуляция – поведение, направленное на сокрытие факта болезни или ее симптомов. Чаще всего она отмечается в психиатрической практике у психотических больных. Встречаются также случаи, когда больные опасаясь возможного выявления у себя какой-либо серьезной патологии, скрывают те или иные симптомы, не предъявляют жалоб при опросе, избегают профосмотров.

Госпитализм проявляется в развитии у пациента зависимости от лечения в стационаре. как правило, он возникает при неоправданно длительном пребывании в стенах отделения. Пациенты постепенно отучиваются решать свои самые элементарные житейские проблемы. Происходит так называемое «обучение искусственной беспомощности». В рамках таких нозофильных установок больные настаивают на госпитализации при возникновении любых бытовых неурядиц, семейных проблем, всячески преувеличивая и подчеркивая свое нездоровье при отсутствии объективных признаков ухудшения их состояния.

Не вызывает сомнения необходимость коррекции неадекватных типов отношения к болезни. Ее успешное осуществление должно всегда базироваться на глубоком изучении и понимание личностных особенностей пациента, всестороннем «вчувствовании» в его конкретную жизненную ситуацию. Наиболее профессионально подготовленными для проведения такой диагностической работы являются специалисты, получившие психологическое образование и обязанные владеть навыками применения экспериментально-психологических методик, личностных опросников, проективных методик. Дефицит такого рода очевиден в отечественной медицине на протяжении многих десятилетий. Неизбежно выступающий в роли стихийного психолога врач-практик чаще всего опирается в своих суждениях на собственный опыт, интуицию, свои эмпатические способности (способность к сопереживанию). С целью приближения характера оценки отношения пациента к своей болезни к профессиональному его пониманию практикующими врачами психологами Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева была разработана психодиагностическая методика, моделирующая работу квалифицированного психолога, но технически доступная для выполнения любому врачу, не имеющему специальной подготовки.

На основании клинико-психологического анализа отношений к болезни описано 12 типов отношения к болезни (А.Е. Личко, Н.Я. Иванов, 1980, 1983):

1. Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без склонности видеть всё в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всём активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе - сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

2. Эргопатический (Р). "Уход от болезни в работу". Даже при тяжести болезни и страдания — стремление, несмотря на это, продолжать работу. Характерна сверхответственность, одержимое, стеничное отношение к работе, в ряде случаев выражено ещё в большей степени, чем до болезни. Избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением во что бы то ни стало сохранять профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности.

3. Анозогнозический (З). Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных её последствиях. Отрицание очевидного. Приписывание проявлений болезни случайным обстоятельствам или другим несерьёзным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание обойтись "своими средствами". При эйфорическом варианте этого типа - необоснованно повышенное настроение. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что "само всё обойдётся". Желание продолжать получать от жизни всё, несмотря на болезнь. Лёгкость нарушений режима, пагубно сказывающихся на течении болезни.

4. Тревожный (Т). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск "авторитетов". В отличие от ипохондрического типа в большей степени выражен интерес к объективным данным о болезни (результат анализов, заключение специалистов), чем фиксация на субъективных ощущениях. Поэтому - предпочтение слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение тревожное, угнетённость - вследствие этой тревоги. При обсессивно-фобическом варианте этого типа - тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач в лечении, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требование тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

6. Неврастенический (Н). Поведение по типу "раздражительной слабости". Вспышка раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем - раскаяние за беспокойство и несдержанность.

7. Меланхолический (М). Удручённость болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на всё вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

8. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало.

9. Сенситивный (С). Чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные слухи о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

10. Эгоцентрический (Я). "Уход в болезнь". Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы - все должны забыть и бросить всё и заботиться только о больном. Разговоры окружающих переводятся на "себя". Другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются только как "конкуренты", отношение к ним - неприязненное. Постоянное желание показать другим своё особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

11. Паронояльный (П). Уверенность, что болезнь - результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

12. Дисфорический (Д). Доминирует мрачно-озлоблённое настроение, постоянный угрюмый вид. Зависть и ненависть к здоровым. Требование особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. Деспотическое отношение к близким - требование во всём угождать.

Для диагностики типа отношения к болезни применяется методика, разработанная научно-исследовательским психо-неврологическим институтом им. В.М. Бехтерева, текст которой представлен в Приложении 2.

С целью оценки успешности усвоения вышеизложенного материала предлагается решить следующие задания:

Задание №10. Испытуемый Х. 16 лет, в беседе производит впечатление очень общительного, легко находящего доверительный контакт с собеседником, многословен, чрезмерно разговорчив, нередко перескакивает с одной темы на другую. Как правило, находится в хорошем настроении. При более глубоком контакте оказывается достаточно поверхностным в своих знаниях, трудно переносит необходимость заниматься монотонной деятельностью. У испытуемого можно предположить наличие акцентуации по:

A. Возбудимому типу

B. Эмотивному типу

C. Экзальтированному типу

D. Гипертимному типу

E. Циклотимному типу

Задание №11. Испытуемая Б., 17 лет, склонна к лидерству в компании, жива, подвижна, легко устанавливает контакты, любит демонстрировать свои музыкальные способности, активно участвует в работе самодеятельной драматической студии, в рассказах о своих достижениях склонна к фантазированию, с невинным лицом рассказывает о совершенно нереальных событиях, якобы имевших место в ее жизни. У Б. можно предположить акцентуацию по:

A. Демонстративному типу

B. Эмотивному типу

C. Экзальтированному типу

D. Гипертимному типу

E. Возбудимому типу

Задание № 12. Больной В., страдающий хронической почечной недостаточностью и находящийся на лечении в отделении экстракорпорального гемодиализа, нарушает питьевой режим, заявляя, что это на его состояние не влияет. Употребляет домашние спиртовые настойки, ссылаясь на то, что "его дед пил и до 90 лет дожил". Между сеансами гемодиализа занимается тяжелой физической работой по дому. Тип отношения к болезни у В.:

А. Анозогностический

В. Сенситивный

С. Гармонический

D. Эгоцентрический

Е. Дисфорический

Задание № 13. У больного П., 36-ти лет, страдающего хроническим гастритом, которому назначено эндоскопическое исследование, высказывает опасение, что при зондировании часть эндоскопа может остаться в желудке. Настаивает на том, чтобы его направили на консультацию к известному зарубежному специалисту, о приезде которого в страну узнал из передачи. Тревога перед исследованием несколько уменьшилась после того, как ему навстречу попалась уборщица с полным ведром. У больного:

А. Тревожный тип отношения к болезни

В. Ипохондрический

С. Меланхолический

D. Паранойяльный

Е. Сензитивный

Если Вы сомневаетесь в правильности решения или Вас что-то беспокоит, ёще раз прочитайте данный раздел информации и снова попробуйте решить задания. Только правильное их решение говорит о том, что информация Вами усвоена, и Вы можете переходить к изучению следующего материала.