о доставлении

" 15 " мая 20 14 г. " 18 " час. " 30 " мин. _______ г. Ижевск ______

(дата составления) (время составления) (место составления)

Я, полицейский мобильного взвода 3 роты отдельного батальона патрульно-постовой службы управления внутренних дел Росси по г. Ижевску старший сержант полиции Сафронов К.Н. ___________________________

(должность, подразделение, специальное звание,

________________________________________________________________________________________________

фамилия, инициалы должностного лица составившего протокол)

в соответствии со статьей 27.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее – Кодекс) составил настоящий протокол о том, что гражданин (ка)

Фамилия

К

А

Р

П

О

В

Имя

Я

Р

О

С

Л

А

В

Отчество

С

Е

Р

Г

Е

Е

В

И

Ч

Дата и место рождения

г. Пенза

Гражданство ______ РФ ___, русским языком ____ владеет ___, в услугах переводчика ___ не нуждается,

(владеет/не владеет) (нуждается/не нуждается)

перевод протокола __ не требуется _, семейное положение ___ женат __ на иждивении ___ два _____ человека.

(требуется/не требуется)

Зарегистрированный (ая) по месту жительства/пребывания: г. Ижевск, ул. Родниковая, дом 23, кв. 4 __________

____________________________________________________________________тел.: 43-43-42 ______________

фактически проживающий(ая): г. Ижевск, ул. Родниковая, дом 23, кв. 4 __________________________________

____________________________________________________________________тел.: 43-43-42 _______________

Работающий(ая) / учащийся(ая) Ижевский Механический завод, ул. Промышленная, дом 20, тел. 93-00-45 _____

(название и адрес организации, телефон)

________________________________________________________, должность старший контролер ___________

Привлекался к административной ответственности: по данным ИЦ МВД по УР не привлекался, справка прилагается ___________________________________________________________________________________

(дата привлечения к административной ответственности,

________________________________________________________________________________________________________________________

статья Кодекса, закона субъекта Российской Федерации, вид административного наказания)

Документ, удостоверяющий личность паспорт серии 99 04 №444222, выдан ОУФМС России по Удмуртской Республике в Индустриальном районе гор. Ижевска, 01.03.2009 г., 180-23 _________________________________

(паспорт, серия, номер, когда и кем выдан, код подразделения)

Дата и место государственной регистрации, ИНН ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей без образования юридического лица)

(полное наименование юридического лица)

ОГРН

ИНН

Дата государственной регистрации в качестве юридического лица _______________________________________

Юридический и фактический адрес _________________________________________________________________

____________________________________________________________________тел.: ________________________

Законный представитель юридического лица _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, лица)

" 18 " мая 20 13 г. " 18 " час. " 30 " мин.

(дата, время доставления)

При наличии оснований (ненужное зачеркнуть): невозможность составления протокола об административном правонарушении на месте выявления административного правонарушения, предусмотренного частью 2 статьи 20.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, составление протокола о котором является обязательным; принятие решения об административном задержании лица, совершившего административное правонарушение, предусмотренное частью _______ статьи ______ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, влекущего административный арест,

доставлен(а) в дежурную часть Отдела полиции №5 управления внутренних дел России по г. Ижевску ________

(наименование служебного помещения органа внутренних дел

________________________________________________________________________________________________

(полиции), органа местного самоуправления сельского поселения)

Подпись должностного лица, составившего протокол _________ подпись (К.Н. Сафронов) ________________

Копию протокола получил(а) _____ Карпов Я.С. _______________________ ____ подпись (Я.С. Караов) __

(вручается доставленному лицу по его просьбе) (подпись доставленного)