V. Орієнтовна основа дії

Принципи лікування шоку.

Лікування травматичного шоку включає 4 основні напрямки:

1. Усуненими гострої дихальної недостатності та нормалізація дихання.

2. Нормалізація гемодинаміки.

3. Корекція обміну речовин.

4. Нормалізація функцій ЦНС та ендокринної системи.

Гостра дихальна недостатність головним чином є результатом пошкодження головного мозку і грудей (93-96%) і боротьба з нею починається на ранніх етапах, куди входить: санація порожнини рота і трахео-бронхіального дерева, зашивання рани при відкритому пневмотораксі, пункція плевральної порожнини в ІІ міжребіррі по середньоключичній лінії голкою Дюфо, торакоцентєз при клапанному пневмотораксі і гемопневмотораксі: з влаштуванням підводного дренажу, вагосимпатична і міжреберна блокади, фіксація флотуючого реберного клапану спицею Кіршнера, оксигенотерапія через маску чи носовий катетер. При порушенні дихання приступають до ШВЛ по способу "рот в рот", рот до трубки, рот до маски або ж за допомогою дихальних апаратів (ДП-9, ДП-ІО, "Фаза" та ін.).

При гострій дихальній недостатності центрального походження (стиснення головного мозку, набряк мозку) показана невідкладна трепанація черепа, видалення гематоми і зупинка внутрішньочерепної кровотечі.

Для боротьби з набряком мозку проводиться дегідратаційна терапія (20 чи 40% розчин глюкози з інсуліном, 3% розчин хлористого натрію, діуретики - 20-10 мг лазиксу, 1,5 г/кг манітолу; кортикостероїди - гідрокортізон 200-300 мг, преднізолон - 100-200 мг, антигістамінні препарати, повторні люмбальні пункції. Показана місцева гіпотермія. В критичних випадках - трахеостомія і подовжена ШВЛ.

Дихальні аналептики (цитітон 0,5-1 мл, лобелін - 1% р-и -0,3-0,5 мл) призначаються при дихальній недостатності центрального походження.

Одним із головних завдань при лікуванні шоку є відновлення нормального кровообігу, в першу чергу ОЦК. Заповнення ОЦК проводиться переливанням крові і її компонентів, колоїдних протишоко­вих кровозамінників (поліглюкін, реополіглюкін, поліфер, реоглюман), кристалоїдів.

Крововтрата в розмірі 500-1000 мл в більшості хворих може компенсуватися самим організмом.

Приблизна кількість рідин, що переливаються в залежності від важкості шоку: І ст. – 1 л/добу; ІІ ст. - 2-3 л/добу; ІІІ ст. - 5-6 л/добу.

Завдання ІТТ - заповнити ОЦК і ємкість судин. При проведенні ІТТ необхідно пам'ятати, що смертельна декомпенсація гемодинаміки пов'язана із зменшенням об'єму плазми, а не з втратою еритроцитів. Мінімальний об'єм, необхідний для вживання, складає для плазми - 70%, для ерітроцитів – 35%.

При крововтраті до 20% ОЦК (Іл) заповнення проводиться голов­ним чином за рахунок плазмозамінників, при терміну трансфузії до 1,5 л на протязі перших 20 хв. Темп інфузії повинен забезпечити заповнення 70-80% ОЦК на протязі години.

Тільки гіперволемічна інфузія при травматичному шоку може стабілізувати гемодинаміку. Для заповнення крововтрати до 20% ОЦК необхідно 150-170% від об’єму крововтрати колоїдних розчинів і 400-500% кристалоїдних розчинів. Щоб попередити холодову зупинку серця розчин необхідно підігрівати. При крововтраті більше 20% ОЦК обов'язковим є переливання крові, яка повинна складати 70-80% від крововтрати. При декоменсованих формах шоку, у зв'язку з секвестрацією і депонуванням крові, необхідно проводити "надтрансфузію". При цьому необхідно також враховувати час запізнення з початком заповнення крововтрати і її об’єм. Запізнення на 15 хв. вимагає збільшення заповнення об'єму крововтрати на 15%, на 30 хв. – 30% і т.д.

При важких ступенях шоку, коли лікування починається із запізненнями, об'єм необхідних інфузійних препаратів може перевершувати в 3-5 разів об’єм втраченої крові.

В надзвичайно важких випадках, при термінальному стані швидкість введення рідин повинна бути рівною 250-500 мл/хв. Такий термін введення може забезпечити використання декількох вен одночасно.

Крововтрата вважається відновленою, якщо гематокрит - більше 30%, еритроцитів - 3,5.10¹² /л, АТ - 110-120 мм рт. ст., погодинний діурез більше 30 мл, ЦВТ - 80-100 мм вод. ст, якщо стають рожевими нігтеві ложа, зменшується шкірно-ректальний температурний градієнт до 1°С.

Значне (більше 2 л) вливання колоїдних і кристолоїдних розчинів поєднується з призначенням діуретичних препаратів для запобігання виникнення набряку легень.

При ІТТ необхідно враховувати стан серцево-судинної системи (компенсація чи декомпенсація). Використовують серцеві глікозиди: корглікон, строфантін і ін. При компенсованій фазі гемодинаміки після заповнення ОЦК, нормалізують периферичний кровообіг шляхом зняття спазму периферичних судин. З цією метою вводять глюкозу -новокаїнові, поліглюкіно-новокаїнові суміші, розчин еуфіліну 2,4% - 5-10 мл повторно, препарати з бета-адренергічною дією (назадрін 0,5-1% - 10-25 мл, 0,2% допамін - 200 мг в 250-500 мл -5% розчину глюкози), альфа-адреноблокатори (фенталамін - 1% р-н -1-2 мл в/в, галідор - 2-3,0 мл).

При декомпенсації кровообігу проводиться повільне крапельне введення мезатону, норадреналіну 0,2% - 1 мл в сполученні з гідрокортизоном - 100-300 мг. З метою боротьби з гіперкоагуляціею вводять антикоагулянти:(гепарин в/в до 30 т.од. на добу, стрептокіназу - до 250 тис. од.на протязі 20 хв., а потім до 100 тис. од. за годину).

З метою зниження проникливості судин вводять антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен), аскорбінову кислоту розчин хлористого кальцію, інгібітори протеаз (трасилол, контрікал, гордокс). Антибрадикінінову, антисеротонінову і антитигістамінову дію надає зімофен в дозах 500 тис.од. в/в крапельно, а потім кожні 4-6 годин до 20 тис. од., він стабілізує клітинні мембрани затримує лізосомальні ензими, позитивно діє на мікроциркуляцію.

Після відновлення ефективного тканинного кровообігу починаються дії направлені на нормалізацію обміну речовин. З метою нормалізації кислотно-лужної рівноваги проводиться: в/в введення 200-300 мл 4% розчину бікарбонату натрію, потрійного буферу ТРІПС. Для усунення гіперкаліемії - вводиться 10% розчин хлористого кальцію, 10% розчину глюконату кальцію - 10-15 мл, 4-5% розчин гідроцитрату натрію - 10-15 мл, полііонний розчин лактасолу -400-800 мл.

Для нормалізації вуглеводного обміну вводиться 40% розчин глюкози - 100-150 мл при шоку 1 ст. і до 400 мл при щоці ІV ст. з відповідною кількістю інсуліну (1 од. на 4-5 г глюкози).

Усунення ниркової недостатності, після ліквідації дефіциту ОЦК, проводиться за рахунок введення 15% розчину манітолу із розрахунку 1 г/кг ваги, а потім І0-20 мг лазиксу.

При відсутності ефекту вдруге вводиться 200 - 500 мг лазиксу. Якщо на протязі 3-х годин сечовиділення не збільшується, необхідно зменшити введення рідини.

Рання нормалізація гемодинаміки, зовнішнього дихання, попередження ателектазу (оптимальний режим ШВЛ - гіпервентиляція з помірним дихальним алкалозом, що компенсує метаболічний ацидоз) є профілактикою і лікуванням "шокової легені".

Оптимальним газовим складом вважається 40-45% повітряно-киснева суміш на протязі більш 1,5-2 годин.

Сюди також входить введення рідини разом з 10% розчином альбуміну, сечогінними препаратами, ефективне-знеболення, введення антикоагулянтів (гепарин), глюкортикоїдів (преднізолон).

Усунення болю і патологічної аферентної імпульсації проводяться введенням аналгетиків (промедол, пантопон); проведенням вагосимпатичної, паранефральної, міжреберної, стовбурової, футлярної блокад, а також введенням новокаїну в вогнище пошкодження, введенням нейроплегичної суміші; проведенням наркозу закисом азоту, надання повноцінної лікувальної іммобілізації.

Для того, щоб робити висновок про компенсацію шоку можна користуватися простою пробою - вимірювання АТ при перекладанні хворого з носилок на носилки. Негативна проба, якщо тиск знижується до 10% від вихідного рівня, позитивна проба, якщо АТ знижується більше 10% від вихідного рівня. Це свідчить про некомпенсований шок.

Питання про першу допомогу з'ясовується в приймальному, реанімаційному, хірургічному, травматологічному відділеннях, де надається така допомога при травматичному щоці.

До таких дій входять: тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі; усунення механічної асфіксії (туалет порожнини рота, висування нижньої щелепи вперед, прошивання язика або ж його фіксація язикотримачем, введення повітряводу, S - подібної трубки, ШВЛ "рот в рот" або ж "рот в ніс", та ручних дихальних апаратів типу АДР-2, ДП-10; закритий (зовнішній) масаж серця; закриття рани асептичною пов’язкою; закриття оклюзійною пов'язкою відкритого пневмотораксу, пункція плевральної порожнини при клапанному пневмотораксі; введення наркотиків із шприца-тюбика серцевих препаратів, дихальних аналептиків; транспортна іммобілізація шинами та підручними засобами; евакуація в лікувальний заклад постраждалих в непритомному стані на животі з повернутою в ліву сторону голови для профілактики аспі­рації крові, слизі, блювотних мас; дача гарячого чаю, лужного напою.

Студенти в приймальному відділенні аналізують вірність надання допомоги постраждалим на місці події. Обговорюються питання з приводу показань і протипоказань для оперативного втручання при щоці, яке проводиться в відділенні реанімації і операційній.

Студенти повинні знати три основних групи поранених яким надається оперативне лікування:

1. Оперативне втручання проводиться негайно, є головним компонентом в комплексі протишокової терапії з метою усунення небезпечних для життя пошкоджень - кровотеча, що продовжується, порушення дихання, пошкодження органів, проникливі поранення і закриті поранення органів черевної порожнини.

2. 2. Оперативні втручання проводять через 2-3 години після покращення загального стану в результаті протишокових реанімаційних дій.

3. Оперативні втручання не мають невідкладних показань і можуть бути виконані після повного виведення їх із шоку.

Показником відносної безпеки для оперативного втручання за невідкладними показаннями вважається, якщо АТ на рівні 90-100 мм рт. ст і вище, при стійкому пульсі та задовільному диханні.

Лікування колапсу

Усунення причини, що призвела до колапсу (зупинка кровотечі, видалення із організму токсичних речовин, усунення гіпоксії і ін.).

Хворих обігрівають, кладуть з піднятими ногами. Проводиться вливання кровозамінників (поліглюкін, реополіглюкін, сольові розчини) і тільки при строгих показаннях-компоненти крові. Струменево в/в вводять преднізолон (60-90 мг), а при недостатньому ефекті добавляють 1-2 мл 1% розчину мезатону або ж крапельно 1 мл 0,2% розчину норадреналіну, 1-2 мл кордіаміну, 1-2 мл 10% розчину кофеїну, 2 мл 10% розчину сульфокамфокаіну. При ацидозі в/в вводять розчин гідрокарбонату натрію (50-100 мл) 8,4% розчину або ж 100-200 мл 4,5% розчину. Проводиться киснева терапія

Прогноз визначається причиною колапсу і ступенем судинних розладів.

Принципи надання допомоги при стані непритомності

Хворого необхідно покласти на спину з дещо опущеною головою, розстібнути комір, забезпечити доступ свіжого повітря. Для стимуляції судинорухового центру дати понюхати змочену розчином аміаку ватну кульку. Можна побризкати обличчя холодною водою. При більш стійкому стані непритомності необхідно підшкірно ввести 1 мл 10% розчину кофеїну або ж 2 мл кордіаміну. В крайньому випадку можна використати адрєноміметичні препарати: ефедрин 1 мл 5% розчину, мезатон 1 мл. 1% розчин, норадреналін 1 мл 0,2% розчину.

Хворому дають солодкий чай, він повинен знаходитись в повному спокої в лежачому положенні, поки не зникнуть всі явища непритомності.

Перша долікарська допомога при різних видах діабетичної коми.

Кома і прекоматозний стан будь-якого походження у хворих на цукровий діабет повинні розглядатися як безумовне свідчення до негайної госпіталізації в стаціонар. Залишати таких хворих дома не можна.

При гіпоглікемічній комі хворому на місці події вводять внутрішньовенно струмино повільно 40 – 100 мл 40 % розчину глюкози, а при гіпоглікемічному стані (неповній комі) дають всередину солодкий чай, мед або варення. При сумніві у діагнозі гіпоглікемічної коми слід враховувати, що помилкове введення глюкози при гіперглікемичній або гіперосмолярній комах істотно не погіршить стан хворого, тоді як втрата часу при усуненні гіпоглікемії надзвичайно несприятливо позначиться на стані його центральної нервової системи і може призвести до незворотних наслідків.

Хворого транспортують в положенні лежачи на носилках, голова має бути повернена убік, щоб попередити затікання блювотних мас в трахею у разі виникнення блювоти.

Допомога при нападі стенокардії.

Застосування судинорозширювальних засобів під час нападу стенокардії, а також попередження нападів. Найбільш ефективним засобом, що купує напад, являється нітрогліцерин: 1 – 3 краплі 1% спиртового розчину на шматочок цукру, або пігулку під язик (тримати у роті). Дія нітрогліцерину настає зазвичай через 1 – 2 хв. Хворі завжди повинні мати його при собі. Для профілактики нападів стенокардії призначають препарати, що зменшують потребу міокарду в кисні: нітрати пролонгованої дії нітронг, нітросорбід, сустак та ін.), β-адреноблокатори, антагоністи іонів кальцію (ніфедіпін, або корінфар, Верапаміл, або ізоптін, та ін.), заспокійливі засоби.

Допомога при інфаркті міокарду і кардіогенному шоку.

Розпізнавши у хворого інфаркт міокарду, необхідно відразу викликати бригаду швидкої допомоги для уточнення діагнозу і можливого транспортування у інфарктне відділення.

Якщо прибуття бригади швидкої допомоги, з будь-якої причини затримується, то треба забезпечити для хворого поступлення свіжого повітря. Дуже важливим моментом є усунення больового синдрому. Для цього можна запропонувати хворому узяти під язик пігулку (0,5 мг) нітрогліцерину, якщо він цього не робив, потім другу (або 2 – 3 краплі 1% розчину на шматочку цукру). На догоспітальному етапі можна ввести внутрішньовенно 2 мл 50 % анальгіну в комбінації з 1 мл 1 % розчину димедролу в ізотонічному розчині натрію хлориду (у одному шприці). Хворому треба створити положення напівсидячи до приїзду бригади швидкої допомоги.

Допомога при анафілактичному шоку.

Будь-які прояви реакцій ГНТ повинні служити свідченням для негайної госпіталізації хворого в стаціонар, який має відділення інтенсивної терапії, а також алергологічне або терапевтичне відділення. Хворого з проявами АШ транспортують в стаціонар тільки після виконання на місці низки невідкладних заходів, якщо вони потрібні: трахеостомія (інтубація), промивання шлунку, очисна клізма. Якщо не визначається артеріальний тиск, то реанімаційні заходи проводять на місці.

Невідкладна допомога на місці при важкій течії АШ полягає в повільному внутрішньовенному введенні 1 мг адреналіну. Можна 1 – 2 мл 0,1 % розчину адреналіну в 100 – 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію ввести внутрішньовенно краплино під контролем артеріального тиску. Відразу ж услід за цим вводять антигістамінні препарати (2,5 % розчин піпольфену або 2 % розчин супрастину – 2 мл внутрішньовенно).

При неважкому АШ, обумовленому харчовим або лікарським алергеном, у більшості випадків доречно ще до госпіталізації ретельно промити шлунок теплою водою, зробити очисну клізму або застосувати сольове проносне. Ці заходи сприятимуть виведенню алергену із організму і полегшать подальший перебіг захворювання.

Хворого переносять в машину швидкої допомоги в положенні лежачи на носилках з валиком під ногами. Ще до транспортування хворого доцільно в місце проникнення алергену (при ін'єкції алергенного медикаменту або при укусі комахи) ввести підшкірно 0,25 – 0,5 мл 0,1 % розчину адреналіну.

Допомога на догоспитальном етапі при інсульті.

При важкому інсульті не вимагається точного визначення його характеру (крововилив або ішемія). Необхідно створити умови для нормалізації життєво важливих функцій дихання і кровообігу, боротися з набряком мозку, купувати основні розлади, що загрожують життю.

При порушенні дихання потрібне проведення дихальної реанімації: ШВЛ, забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів. Забезпечити доступ свіжого повітря. Для профілактики набряку мозку можна використовувати діуретики.

При транспортуванні звертають увагу на стан життєво важливих функцій, особливо дихання. Транспортування повинне здійснюватися дбайливо, щадним транспортом. При цьому треба щадити голову хворого від поштовхів і різких змін її положення.

VІ. Завдання для перевірки кінцевого рівня знань.