Жовтня 2006 р. І. А. Кліменко

123

Заява про встановлення факту народження особи в певний час

Дарницький районний суд

М. Києва ЗАЯВНИК: Петрова Ольга Олександрівна

02152 м. Київ, вул. Ревуцька, 22 тел.: 444-66-88 ЗАЦІКАВЛЕНА ОСОБА: Дарницький відділ реєстрації актів цивільного стану м. Києва 02090 м. Київ, вул. Гагаріна, 7 тел.: 222-33-44

ЗАЯВА

про встановлення факту народження

Я народилася 12 липня 1947 р. в м. Києві.

Запис про мое народження був зроблений в органах РАГС Дарницького району м. Києва.

У зв'язку з тим, що в зв'язку з пограбуванням у мене була викрадена сумочка, в якій знаходилися всі документи, документи про реєстрацію народження були втрачені.

Мое звернення до органу РАЦСу Дарницького району м. Києва не дало позитивних результатів, оскільки архіви за повідомленням органу РАГСу Дарницького району не збереглися І відновити акто­вий запис про реєстрацію народження неможливо.

Встановлення факту реєстрації народження необхідно мені для оформлення пенсії.

Відповідно до статей 256—258 Цивільного процесуального кодексу України, —

Прошу:

1. Встановити факт реєстрації мого народження

2. Викликати свідків:

• Чередниченко Вікторію Василівну, яка мешкає за адресою: м. Київ, вул. Ревуцького, 24.

• Іванову Віру Петрівну, яка мешкає за адресою: м. Київ, вул. Гоголя, 9 кв. 101.

Додатки:

1. Довідка РАЦС на підтвердження того, що в органах РАГС не збереглося відповідного запису, І
висновок районного відділу РЛЦС про відмову у відновленні такого запису органами РАГС.

2. Квитанція про сплату державного мита (8,50 гри.).

3. К&иттщія про сплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи
(7,50 грн.).

4. Копія заяви з додатками.

Заявник

(О. О. Петрова)

Заява про обов'язкову госпіталізацію до протитуберкульозного закладу

Святошинський районний суд м. Києва

ЗАЯВНИК:

Протитуберкульозний диспансер № 2

01015 м. Київ, вул. Котелыгакова 2 а т. 422-34-54

Представник заявника: лікар протитуберкульозного диспан­серу № 2

Долгов Володимир Андрійович 01001 м. Київ вул. Празька 6.8 кв. 123 т. 422-34-54

ЗАІНТЕРЕСОВАНА ОСОБА: Петров Іван Миколайович

01234 м. Київ, вул. Відпочинку 6.2

кв. 31

тел. 546-00-00

ЗАЯВА

про обов'язкову госпіталізацію до протитуберкульозного закладу

13 червня 2006 року до прийомного відділення протитуберкульозного диспансеру №2 був
доставлений громадянин Петров Іван Миколайович 1982 р. н. для проведення обстеження на на­
явність у нього відкритої форми туберкульозу. При проведенні обстеження згідно інструкції
МОЗ № 123 від 12 жовтня 2002 р. у громадянина Петрова була виявлена друга ступінь відкритої
форми туберкульозу (заразна форма). Громадянин Петров перебуває на обліку у лікаря-фтшіатра
з діагнозом заразна форма туберкульозу з 1 5 лютого 2003 року. Згідно довідки дільничного ліка-
ря-фтизіатра, на обліку у якого перебуває громадянин Петров, знаючи про свій діагноз ухиляєть­
ся від проходження курсу лікування, не дотримується обов'язків хворого на заразну форму тубе­
ркульозу. За висновком лікаря нарколога №21/3 від 1] травня 2006 року Петров зловживає
алкогольними напоями і наркотичними речовинами. Цим він ставить під загрозу зараження тубе­
ркульозом оточуючих осіб. Тому згідно з висновком комісії лікарів-фтизіатрів № 122-12 від
13 червня 2006 року громадянина Петрова доцільно госпіталізувати до протитуберкульозного
диспансеру № 2 м. Києва для проведення стаціонарного лікування протягом 4-х місяців і нагляду
за розвитком хвороби а також з метою ізоляції його від оточуючих і недопущення подальшого
розповсюдження хвороби.

Враховуючи наведене та керуючись ч. 4 ст. 1 2 Закону України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз», п. 10 ч. 2 ст. 234 та ст.ст. 283-286 ЦПК України,

Прошу:

1. Госпіталізувати громадянина Петроца до протитуберкульозного диспансеру № 2 м. Києва s ме­тою проведення стаціонарного лікування зарасшої форми туберкульозу на термін 4 місяці.

Додаток:

1. Висновок комісії лікарів-фтизіатрів про обстеження громадянина Петрова № 122-12 від 13 чер­
вня 2006 року.

2. Висновок лікаря-нарколога № 21/3 від 11 травня 2006 року.

3. Копія довіреності на представлення в суді інтересів.

4. Копія заяви з додатками.