2015-07-21
236
- ДЗ: ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента SТ.
2.Тактика ведения больных:
Аспирин (табл.0,5 г) по 0,025-0,5 г разжевать, затем по 0,012-0,025г 1 р/сут.+ Клопидогрель – 300 мг, затем по 75 мг
Больным с высоким риском смерти или развития ИМ (риск 5-7 баллов по TIMI*)
при отсутствии противопоказаний Метопролол (амп. 0,1%-5 мл; 5 мг) в/в струйно на 20 мл-5% р-ра глюкозы в течение 1-2 минут с 5-минутными интервалами. Суммарная доза составляет 15 мг. Через 15 минут после введения последней дозы переходят к назначению внутрь 50-100 мг; или
При наличии противопоказаний или непереносимости b-блокаторов назначают антагонисты кальция: Верапамил (табл. 80 мг) внутрь по 1 табл. каждые 4 часа
НФГ (под контролем АЧТВ через 6 ч) болюс 60-80 ЕД на кг (но не более 5.000 ЕД), затем инфузия 12-18 ЕД на кг/час (но не более 1250 ЕД в час) или
НМГ
· Эноксапарин подкожно 1мг/ кг каждые 12 ч в передне- или заднелатеральную область брюшной стенки на уровне пояса в течение 2-8 суток или
Повторные эпизоды ишемии миокарда являются показанием для назначения:
· Нитроглицерин ( амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл).Развести 1 амп. в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл 100 мкг препарата, в 1 мл –20 кап.), вводить в/в в виде постоянной инфузии с начальной скоростью 10-20 мкг/мин – 0,2 мл/мин инфузоматом или 3-4 кап./мин при использовании капельницы, увеличивая на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, предпринимают попытку уменьшить дозу и начинать переход на пероральный препарат, соблюдая безнитратные интервалы.
В первые 8-12 ч наблюдения рекомендуется:
· Мониторинг ЭКГ
· Повторное определение тропонинов через 6 часов
Больные с высоким риском смерти или развития ИМ (5-7 баллов по TIMI) по результатам начального наблюдения (8-12 часов):
7. Ранняя постинфарктная стенокардия;
8. Повышение содержания тропонинов или КФК МВ в крови (в норме КФК у женщин 24-170 ЕД/л, у мужчин- 24-195 ЕД/л; КФК МВ – 24 ЕД/л);
9. Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной СН) за период наблюдения;
10. Прогностически неблагоприятные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков);
11. Изменения ЭКГ, которые не позволяют выявить отклонения SТ;
12. Сахарный диабет.
СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ:
6. Продолжить в/в введение НФГ в течение 2-5 сут. или подкожное – НМГ.
7. Добавить клопидогрель – начальная доза 300 мг, затем 75 мг в сут.
8. При наличии целесообразно применить внутривенную инфузию антагонистов гликопротеинов IIb/IIIа тромбоцитов.
9. У больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабильностью, ранней постинфарктной стенокардией, КШ в анамнезе следует выполнить коронарографию для решения вопроса инвазивного лечения.
10. При невозможности реваскуляризации больных рекомендуется лечить НМГ до 8 дней в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином и клопидогрелем. После стабилизации состояния рассмотреть вопрос об инвазивном лечении.
Больные с низким риском смерти или развития ИМ (< 5 баллов по TIMI)
· Без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;
· Без повышения уровней тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда при первичном и повторном (через 6-12 часов) определениях;
· Без депрессий или подъемов сегмента SТ на ЭКГ, но с наличием инверсии зубцов Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ.
После стабилизации состояния рекомендовано продолжить прием:
· аспирин - 75-325 мг/сут. – неопределенно долго
· клопидогрель – 75 мг/сут. 9-12 мес.
· b-блокаторы – неопределенно долго
· ингибиторы ГМК-КоА редуктазы (статины)
· иАПФ – при наличии АГ и ХСН
