Классификация

1. По характеру воспалительного процесса § Гнойный § Серозный 2. По происхождению § Первичный § Вторичный 3. По этиологии § Бактериальный (менингококковый, сифилитический и др) § Вирусный (эпидемический паротит, краснуха) § Грибковый (кандидозный, турулёзный) § Протозойный (токсоплазмоз) § Смешанный § Другой эитологии 4. По течению § Молниеносный (фульминантный) § Острый § Подострый § Хронический	5. По преимущественной локализации § Базальный § Конвекситальный § Тотальный § Спинальный 6. По степени тяжести § Лёгкая § Средне-тяжёлая § Тяжёлая 7. По наличию осложнений § Осложнённое § Неосложнённое	По клиническим формам менингококковая инфекция делится 1) Локализованные формы: § Менингококконосительство. § Острый назофарингит. 2) Генерализованные формы: § Менингококцемия (вариант сепсиса). § Типичная § Молниеносная § Хроническая § Менингит § Менингоэнцефалит § Смешанные формы (менингит, менингококцемия). 3) Редкие формы: § Менингококковый эндокардит § Пневмония § Артрит § Иридоциклит
Гематогенный путь проникновения МБТ в мозговые оболочки признается основным. При этом поражение мозговых оболочек проходит в два этапа. 1. На первом этапе при первичном туберкулезе развивается сенсибилизация организма, прорыв МБТ через гематоэнцефалический барьер и инфицирование сосудистых сплетений мягкой мозговой оболочки. 2. На втором этапе МБТ из сосудистых сплетений попадают в ликвор, вызывают специфическое воспаление мягких мозговых оболочек основания мозга - бациллярный менингит. В ходе распространения МБТ из первичного туберкулезного фокуса или как проявления милиарного туберкулеза возникают микроскопические туберкулы в мозговой ткани и менингеальных оболочках. Иногда они могут образоваться в костях черепа или позвоночника. Туберкулы могут стать причиной: 1. воспаления менингеальных оболочек; 2. формирования серой желеобразной массы в основании мозга; 3. воспаления и сужения артерий, ведущих к мозгу, которые в свою очередь могут стать причиной местного мозгового нарушения. Эти три процесса формируют клиническую картину туберкулезного менингита. В патологический процесс вовлекаются не только оболочки головного и спинного мозга, но и сосуды. Страдают все слои сосудистой стенки, но в наибольшей степени - интима. Эти изменения рассматриваются патологоанатомами как проявление гиперергического воспаления. Итак, при туберкулезном менингите поражаются прежде всего оболочки и сосуды мозга. Паренхима мозга в процессе участвует в значительно меньшей степени. В коре, подкорке, стволе, спинном мозге очаги специфического воспаления обнаруживаются в основном около пострадавших сосудов.

Симптомы Туберкулезного менингита:

	Менингитом болеют преимущественно дети, особенно грудного раннего возраста, значительно реже - взрослые. По локализации выделяют основные формы туберкулезного менингита: базилярный менингит; менингоэнцефалит; спинальный менингит. Различают 3 периода развития туберкулезного менингита: 1) продромальный; 2) раздражения; 3) терминальный (парезов и параличей). Продромальный период характеризуется постепенным (в течение 1-8 нед) развитием. Сначала появляются головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, лихорадка. Наблюдается задержка мочи и стула, температура субфебрильная, реже - высокая. Однако известны случаи развития болезни и при нормальной температуре. Период раздражения:через 8-14 дней после продромы происходит резкое усиление симптомов, температура тела 38-39 °С, боль в лобной и затылочной области головы. Нарастают сонливость, вялость, угнетение сознания. Запор без вздутия - ладьевидный живот. Светобоязнь, гиперестезия кожи, непереносимость шума. Вегетативно-сосудистые расстройства: стойкий красный дермографизм, спонтанно появляются и быстро исчезают красные пятна на коже лица и груди. В конце первой недели периода раздражения (на 5-7-й день) появляется нечетко выраженный менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кёрнига и Брудзинского). Характерные проявления симптомов появляются во втором периоде раздражения в зависимости от локализации воспалительного туберкулезного процесса. При воспалении менингеальных оболочек наблюдаются головные боли, тошнота и ригидность затылочных мышц. При накоплении серозного экссудата в основании мозга может возникнуть раздражение краниальных нервов со следующими признаками: ухудшение зрения, паралич века, косоглазие, неодинаково расширенные зрачки, глухота. Отек сосочка глазного дна присутствует у 40% пациентов. Вовлечение мозговых артерий в патологический процесс может привести к потере речи или слабости в конечностях. При этом может быть повреждена любая область мозга. При гидроцефалии различной степени выраженности происходит блокирование экссудатом некоторых цереброспинальных соединений с мозгом. Гидроцефалия - главная причина потери сознания. Патологические проявления могут быть постоянными и указывать на плохой прогноз для больных, находящихся в бессознательном состоянии. При блокаде спинного мозга экссудатом может возникнуть слабость двигательных нейронов или паралич нижних конечностей. Терминальный период (период парезов и параличей, 15-24-й день болезни). В клинической картине преобладают признаки энцефалита: отсутствие сознания, тахикардия, дыхание Чейна-Стокса, температура тела 40 °С, парезы, параличи центрального характера. При спинальной форме во 2-м и 3-м периодах наблюдаются опоясывающие, очень сильные корешковые боли, вялые параличи, пролежни.

Диагностика Туберкулезного менингита:

	Установление диагноза: - своевременное - в течение 10 дней от начала периода раздражения; - позднее - после 15 дней. Одновременное наличие следующих диагностических особенностей указывает на высокую вероятность туберкулезного менингита: 1. Продрома. 2. Синдром интоксикации. 3. Функциональные расстройства тазовых органов (запоры, задержка мочи). 4. Ладьевидный живот. 5. Черепно-мозговая симптоматика. 6. Специфический характер спинномозговой жидкости. 7. Соответствующая клиническая динамика. Поскольку туберкулезная инфекция может находиться в любом месте организма, необходимо при осмотре обратить внимание на наличие: 1) туберкулеза лимфатических узлов; 2) рентгенологических признаков милиарного туберкулеза легких; 3) увеличения печени или селезенки; 4) хориоидального туберкулеза, выявляемого при осмотре дна глаза. Туберкулиновый тест может быть отрицательным, особенно при далеко зашедших стадиях болезни (отрицательная анергия). Диагностические признаки туберкулезного менингита при анализе спинномозговой жидкости: 1. Давление в спинномозговом канале обычно повышено (жид кость вытекает частыми каплями или струей). 2. Внешний вид СМЖ: вначале прозрачная, позднее (через 24 ч) может формироваться сеточка фибрина. При наличии блокады спинного мозга имеет желтоватый цвет. 3. Клеточный состав: 200-800 мм3 (норма 3-5). 4. Содержание белка повышено (0,8-1,5-2,0 г/л), норма 0,15- 0,45 г/л. 5. Сахар: содержание его понижено на 90%, но может быть нормальным в ранней стадии болезни или при СПИДе. Этот показатель важен для дифференциальной диагностики с вирусным менингитом, при котором содержание сахара в спинальной жидкости нормальное. 6. Бактериологическое исследование СМЖ: МБТ обнаруживаются только у 10%, если объем спинальной жидкости достаточен (10-12 мл). Флотация с помощью центрифугирования в течение 30 мин на больших оборотах может выявить МБТ в 90% случаев. Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы у взрослых остается главной причиной смерти. Необходимо провести дифференциальный диагнозс бактериальным менингитом, вирусным менингитом и ВИЧ-криптококкозным менингитом. Первые два отличаются острым началом. Криптококкозный менингит развивается сравнительно медленнее. Наличие туберкулеза в семье или обнаружение туберкулезного поражения какого-либо органа делает туберкулезное происхождение менингита более вероятным. Однако надежным признаком является получение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) с помощью спинальной пункции.

Лечение Туберкулезного менингита:

	Если имеется подозрение на наличие туберкулезного менингита, больного необходимо срочно госпитализировать в специализированное лечебное учреждение, в котором могут быть выполнены рентгенологическое исследование, спинальная пункция, лабораторное обследование, применены специфические методы противотуберкулезной терапии. При отсутствии лечения исход летальный. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, чем ясней сознание больного в момент начала лечения, тем лучше прогноз.

51. Гнойные менингиты. Менингококковый менингит. Комплексное лечение.

Гнойный менингит, т. е. гнойно-воспалительное поражение оболочек головного мозга могут вызывать менингококки, пневмококки, стрептококки, палочки Афанасьева - Пфейфера, а также (реже) стафилококки, сальмонеллы, синегнойные палочки, палочки Фридлендера.
Основные патоморфологические изменения при гнойном менингите затрагивают мягкую и паутинную оболочки с частичным вовлечением в процесс вещества головного мозга. Наиболее часто встречается менингит менингококковой природы.
Источником заражения является больной человек. Инфекция передается капельным путем. Индекс контагиозности невысок и составляет около 0,5%.
Менингококковая инфекция регистрируется преимущественно зимой и весной, что связывают с более тесным общением людей в закрытых помещениях, снижением общей неспецифической резистентности организма. Периодически, через 10-15 лет отмечаются эпидемические подъемы данной инфекции.

Клиника. Гнойный менингит является наиболее тяжелой клинической формой менингококковой инфекции. Заболевание начинается внезапно. Среди полного здоровья отмечается неожиданное и бурное повышение температуры, появляются озноб, двигательное беспокойство, резкая головная боль, рвота, гиперестезия, гиперакузия, светобоязнь. Вскоре присоединяются и быстро прогрессируют менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского.
Характер нарушения психического статуса: беспокойство, сонливость, заторможенность или потеря сознания, бред, иногда галлюцинации. Частый признак менингита - судороги, причем, чем меньше ребенок, тем больше вероятность их возникновения.
Нередко при вовлечении в процесс вещества мозга отмечается поражение черепно-мозговых нервов,- развивается центральный геми- и монопарез.
Температурная кривая при менингококковом менингите не имеет определенного типа.
Менингит у детей 1-го года жизни имеет ряд особенностей. Начало заболевания проявляется, как правило, резким плачем, беспокойством, нарушением сна. Ребенок возбужден; часто вскрикивает, тянется ручками к голове. Нередкий симптом менингита у детей 1-го года - судороги клонико-тонического характера. Ведущим менингиальным знаком у детей 1-го года является выбухание и напряжение большого родничка. У некоторых детей в клинической картине присутствуют диспепсические явления (рвота, срыгивания, жидкий стул) у страдающих гипотрофией, большой родничок может быть запавшим. Важным признаком данной патологии у детей этой возрастной группы является симптом «подвешивания» Лессажа (симптом считается положительным, если поднятый и поддерживаемый на весу ребенок держит ножки согнутыми в тазобедренных и коленных суставах). Течение болезни по сравнению со старшими детьми имеет склонность приобретать затяжной характер.
Гнойный менингит другой этиологии по клинической картине весьма сходен с менингококковым.
Пневмококковый менингит обычно регистрируется у детей 1-го года жизни, причем поражение оболочек мозга может быть как первичным, так и вторичным. В последнем случае заболевание является следствием генерализации ограниченного по началу процесса (пневмония, отит и пр.). Также как и менингококковый, пневмококковый менингит начинается бурно. При отсутствии лечения к концу 1-й недели болезни возможен летальный исход. Для пневмококкового менингита характерны ранняя потеря сознания, судороги, поражение черепно-мозговых нервов, геми- и монопарез. Уже в 1-й день болезни обращает на себя внимание очень мутная с зеленоватым оттенком спинномозговая жидкость с выраженным плеоцитозом и большим содержанием белка. При бактериологическом исследовании нередко высеваются расположенные внеклеточно пневмококки.
Менингит, вызванный палочкой Афанасьева - Прейфера, такжэ свойствен детям раннего возраста. Обычно он развивается при неблагоприятном преморбидном фоне - у детей, страдающих гипотрофией, рахитом, анемией и пр.
Начало заболевания может быть острым и подострым. У трети детей ему предшествуют отит, пневмония, синусит и т. п. Заболевание протекает волнообразно с явлениями токсикоза, диспепсии, нередко с поражением других органов (отит, пневмония, бронхит, конъюнктивит). Течение болезни длительное и при отсутствии антибактериальной терапии она заканчивается летально. Обращает на себя внимание несоответствие между степенью помутнения спинномозговой жидкости и плеоцитозом (обычно он не превышает 1000-2000 клеток в 1 мм³). Этот феномен объясняется нахождением огромного количества возбудителей в ликворе.
Менингит стафилококковой этиологии является, как правило, результатом метастазирования гнойных очагов острых или хронических процессов. Первичный очаг может локализоваться в легких, бронхах, ЛОР-органах, костях и т. д. Нередко стафилококковый менингит развивается на фоне септического процесса. Заболеванию свойственно абсцедирование. Диагноз стафилококкового менингита подтверждается выделением возбудителя из ликвора или крови.
Гнойный менингит, обусловленный другими этиологическими факторами (сальмонеллы, стрептококки, синегнойная палочка, палочка Фрид-лендера, грибки) в общей структуре данной патологии занимает скромное место. Точный этиологический, диагноз можно установить только с помощью бактериологического исследования. Разграничить клинически указанные формы менингита практически невозможно.
Лабораторное исследование предполагает выделение бактериологическими методами (бактериоскопия ликвора и периферической крови, посевы на специальные питательные среды), в организме больного возбудителя, использование серологических тестов для определения уровня антител к микробным антигенам. В качестве экспресс-диагностики используют методы встречного иммуноэлектрофореза, который позволяет обнаружить микробные антигены через несколько минут после взятия крови у больного.

Терапия гнойного менингита должна быть ранней и комплексной. Рано начатое лечение резко снижает частоту как летальных исходов, так и осложнений.
Этиотропную терапию больных с менингококковым менингитом следует начинать с введения пенициллина, который является наиболее эффективным антибиотиком при лечении гнойного менингита. Пенициллин вводят немедленно после установления диагноза данной инфекции или даже при подозрении на нее. Детям рекомендуется вводить по 200 000-300 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки с интервалом 4 ч. Детям первых 2 месяцев жизни пенициллин вводят каждые 3 ч.
Наличие менингоэнцефалита, а также поступление больных в поздние сроки (позже 4-5-го дня) является показанием для увеличения суточной дозы вводимого препарата до 500 000 или 1 000 000 ЕД на 1 кг массы тела. Уже через несколько часов после начала лечения состояние больного улучшается: проясняется сознание, исчезает головная боль. Через 2-3 суток лечения снижается температура, а через 5-7 дней исчезают менингиальные знаки. Курс лечения пенициллином, как правило, не превышает 5-7 дней. Лечение антибиотиками прекращают:

а) при исчезновении менингиальных симптомов и значительном улучшении, общего состояния,
б) нормальной температуре в течение 3 суток,
в) уменьшении цитоза в ликворе ниже 100 клеток в 1 мкл при содержании лимфоцитов не менее 75% (при гнойном менингите неменингококковой этиологии антибиотики отменяют при полной нормализации ликвора)
г) нормальном количестве лейкоцитов в периферической крови и четкой тенденции СОЭ к снижению.

При поступлении больных в поздние сроки болезни продолжительность массивной антибиотикотерапии увеличивают.
Пенициллин является также весьма эффективным средством лечения пневмококкового менингита.
Клинические наблюдения за больными менингококковым менингитом показали достаточную терапевтическую эффективность полусинтетических пенициллинов. Так, назначают оксациллин из расчета 300 мг на 1 кг массы тела в сутки с интервалом не более 3 ч, метициллин - 200-300 мг/кг в сутки с интервалом 4 ч, ампициллин- 200-300 мг/кг 6 раз в сутки. Ампициллин обладает широким спектром действия, поэтому его рекомендуют при лечении менингита неясной этиологии. При менингите менингококковой природы его целесообразно назначать при отсутствии терапевтического эффекта от пенициллина.
Определенной терапевтической эффективностью обладают антибиотики тетрациклинового ряда.
Для лечения легких форм менингококкового менингита можно использовать сульфаниламидные препараты пролонгированного действия, в частности сульфамонометоксин. Препарат назначают из расчета 0,25 г на 1 кг массы 1 раз в сутки. В первый день в 2 приема вводят двойную дозу. Лечение обычно продолжается 5 - 9 дней.
Комбинированное назначение нескольких антибиотиков и сульфаниламидов при лечении менингококкового менингита нецелесообразно. При сочетании введений антибактериальных препаратов задерживаются санация ликвора, нормализация температуры, исчезновение менингиальных знаков. Комбинация антибиотиков оправдана лишь при лечении стафилококкового менингита или при подозрении на него.
В комплексе терапевтических средств лечения гнойного менингита обязательно вводят дегидратационные препараты. Эффективно применение лазикса 1-4 мл 1% раствора. Параллельно с мочегонными назначают препараты калия. Патогенетическое лечение должно включать также инфузионную и дезинтоксикационную терапию. С этой целью используют внутривенное вливание гемодеза, неокомпенсана, 5-10% раствора глюкозы, раствора Рингера, плазмы, альбумина, крови и кровезаменителей. При тяжелых формах менингита назначают кортикостероиды. Борьба с судорогами, гипертермией, сердечной недостаточностью и пр. проводится по общим правилам.
Переболевшего менингитом выписывают из стационара после клинического выздоровления в индивидуальные сроки. Выписка возможна при отрицательных результатах бактериологических анализов носоглоточной слизи на менингококк. Бактериологическое обследование проводится двукратно с интервалом 1-2 дня. Брать материал для анализа следует не ранее 3-го дня с момента отмены антибиотикотерапии.
Вопрос о допуске реконвалесцента в детские учреждения в каждом конкретном случае решается индивидуально. Однако даже при благоприятном исходе переболевшие менингитом допускаются в дошкольные и школьные учреждения не ранее чем через 10 дней после выписки из стационара и после получения дополнительного отрицательного результата посева на менингококки.
После выписки ребенка берут на учет не менее, чем на 2 года. Реконвалеецент наблюдается 1 раз в 3 месяца на 1-м году и 1 раз в полгода на 2-м. В зависимости от показаний частота осмотра может быть увеличена. Основная цель диспансеризации - раннее выявление и лечение осложнений. Наиболее частыми из них являются гидроцефальный синдром и цереброастения.
Гидроцефалия может развиться в разные сроки после начала заболевания. Первые ее симптомы могут появиться даже в раннем периоде болезни. Нередко развивается у больного гипертензия на 2-6-м месяце после выписки из стационара. Гипертензионный синдром характеризуется постоянными или периодическими головными болями, постепенным увеличением размеров черепа. Для подтверждения диагноза большое значение имеют исследования глазного дна и рентгенография черепа.
Цереброастенический синдром характеризуется повышенной возбудимостью, раздражительностью, нарушением сна (бессонница или повышенная сонливость, ночные страхи, кошмарные сновидения), вялостью, быстрой истощаемостью. Иногда в последующем развиваются парезы и параличи, судорожные припадки.
Дети с указанными осложнениями подлежит направлению к невропатологу для обследования и лечения.
Детей, перенесших гнойный менингит, следует оберегать от переохлаждения, перегревания. Летний отдых реконвалесцентов в течение 2-3 лет должен протекать в местных климатических условиях. Перемена климата противопоказана.
Профилактические прививки проводят не ранее, чем через 6 мес после выздоровления.