Нарушение спинального кровообращения -

Нарушения спинального кровообращения встречаются достаточно часто. Изучение их приобрело особую актуальность в связи с развитием сосудистой хирургии.

Хронические ишемические поражения спинного мозга описываются под названием дискциркуляторной (сосудистой) миелопатии, или хронической спинальной сосудистой недостаточности. Они характеризуются постепенным нарастанием признаков поражения передних рогов спинного мозга. При этом развиваются парезы рук и ног (с амиотрофиями, фибриллярными подергиваниями), постепенно углубляющиеся до степени параличей. В ряде случаев процесс распространяется и на мышцы языка. Заболевание напоминает хроническую форму полиомиелита или боковой амиотрофический склероз.

Наряду с переднеероговой встречается форма, характеризующаяся преимущественным поражением пирамидных путей в грудном отделе спинного мозга. При этом развивается спастический нижний парапарез, затем параплегия.

Нарушение спинального кровообращения в системе задних спинальных артерий может вызвать синдром сирингомиелии. В зависимости от локализации ишемических очагов в спинном мозге могут возникать и другие синдромы, в том числе заднестолбовой.

Острые нарушения спинального кровообращения также чаще всего бывают ишемического характера. Они могут носить преходящий или стойкий характер.

Преходящие нарушения спинального кровообращения характеризуются появлением боли и чувства онемения в области шеи и рук, слабости в конечностях, особенно верхних, при поражении верхнего сосудистого бассейна. Поражение нижнего бассейна сопровождается острой болью в поясничной области и ногах, параличом ног и нарушением функций тазовых органов.

Симптомы нарушения функций спинного мозга и корешков развиваются в течение нескольких минут или часов и быстро проходят бесследно, но могут остаться легкие изменения в рефлекторной сфере, нарушения чувствительности, удерживающиеся в течение нескольких суток и более.

Чаще всего преходящие нарушения кровообращения повторяются. Нередко эти повторения возникают при ходьбе, что является основанием для определения подобного состояния как перемежающейся спинномозговой хромоты. Преходящие нарушения предшествуют стойким нарушениям спинального кровообращения.

Спинальные ишемические инсульты развиваются остро. Признакам поражения спинного мозга обычно предшествует боль в области иннервации шейных, поясничных или крестцовых корешков. У некоторых больных за несколько месяцев или лет до наступления инсульта возникали преходящие нарушения спинального кровообращения.

Симптоматика чаще всего свидетельствует о поражении средне-грудного отдела спинного мозга, т. е. зоны смежного кровообращения. Возникают параличи ног, проводниковые расстройства чувствительности на уровне сегментов Tru—The, нарушаются функции тазовых органов. При локализации ишемического процесса в шейном отделе наблюдаются тетраплегия, более высокий уровень расстройств чувствительности и нарушения функций тазовых органов. Спинальный инфаркт на уровне поясничного утолщения сопровождается вялой нижней параплегией с нарушением чувствительности в ногах и параличом сфинктеров. При любой локализации ишемического спинального инсульта резко страдает трофика тканей, что проявляется быстрым развитием пролежней в области крестца и ягодиц, на пятках, на спине.

Спинальный инсульт протекает тяжело. Развивающиеся пролежни, а также пиелоцистит являются источником сепсиса, который делает прогноз неблагоприятным для жизни. При благоприятном исходе заболевания остаются стойкие остаточные явления в виде нарушений функций спинного мозга.

Гематомиелия нетравматической этиологии наблюдается редко. Кровоизлияние происходит в серое вещество, в связи с чем возникают вялые параличи и диссоциированные расстройства чувствительности на уровне пораженных сегментов. Канатики спинного мозга страдают меньше, поэтому проводниковые нарушения бывают менее выражены.

При каких заболеваниях возникает нарушение спинального кровообращения:

	Основные причины нарушения спинального кровообращения: Нарушение спинального кровообращения подразделяют на геморрагические, ишемические (миелоишемия) и сочетанные. К ним относятся и пороки развития сосудистой системы спинного мозга (аневризмы, сосудистые мальформации спинного мозга). Среди причин нарушение спинального кровообращения значительное место принадлежит атеросклерозу, особенно при сочетании его с артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Нередко нарушение спинального кровообращения бывает связано не столько с атеросклеротическими поражениями самих спинномозговых сосудов, сколько с наличием атеросклеротических бляшек в артериях, располагающихся вне позвоночного столба. Тяжелые поражения спинного мозга возникают иногда при наличии патологии аорты (тромбозы, коарктации). Причиной ишемических процессов в спинном мозге может быть травматизация аорты или ее ветвей при операциях на аорте или на близко к ней расположенных органах. Нарушения спинального кровообращения могут быть также следствием воспалительных процессов в оболочках спинного мозга или эпидуральных тканях или в результате воздействия на сосуды опухолей. Очень часто спинальный ишемический процесс связан с остеохондрозом шейного и поясничного отделов позвоночного столба. При остеохондрозе передняя спинномозговая артерия может сдавливаться при выпячивании межпозвоночного диска. Еще чаще могут подвергаться сдавлению корешково-спинномозговые артерии в межпозвоночном отверстии. Нарушение спинального кровообращения может быть также обусловлено артериовенозными пороками развития. Они чаще располагаются в шейном отделе и на уровне тораколюмбального перехода и представляют собой клубок аномальных сосудов, размеры которого могут широко варьировать. Подобное образование может проявляться субарахноидальным кровотечением либо ишемическим поражением вещества спинного мозга в результате механического сдавления. В части случаев спинальный инфаркт является осложнением расслаивающейся аневризмы аорты. Как правило, нарушения спинального кровообращения ишемического типа встречаются значительно чаще, чем геморрагического типа. Причинами нарушение спинального кровообращения могут быть компрессионные поражения сосудов: сдавление аорты и ее ветвей опухолями и опухолеподобными образованиями, сдавление корешковых артерий грыжей межпозвоночного диска при остеохондрозе позвоночника, эпидуральной или субдуральной опухолью, рубцово-спаечным процессом в оболочках спинного мозга аномальными позвонками, эпидуральным воспалительным инфильтратом, костными отломками при повреждении позвоночника.

85. Синдром вегетативной дистонии. Клиническая характеристика и этиопатогенетические варианты. Диагностика, лечение профилактика.

СВД (Синдром вегетативной дистонии)включает проявления всех форм нарушения вегетативной регуляции. Ве­гетативную дистонию называют синдромом потому, что, как правило, вегета­тивные расстройства ― это вторичные проявления самых различных форм па­тологии.

Можно выделить три формы СВД:

· ангиотрофоалгический синдром.

· синдром периферической вегетативной недостаточности;

· ангиотрофоалгический синдром.

Психовегетативный синдром. Проявляется перманентно-пароксизмаль-ными вегетативными нарушениями (панические атаки, некоторые формы обмороков), обусловленными дисфункцией надсегментарного отдела вегетативной нервной системы. В этиологии этого синдрома основная роль отводится психогенным факторам.
Синдром периферической вегетативной недостаточности. Обусловлен органическим поражением сегментарных вегетативных аппаратов, т. е. специфических симпатических и парасимпатических ядер, узлов, периферическихвегетативных волокон. Характерными клиническими проявлениями являются ортостатическая гипо-тензия, тахикардия в покое и ригидный пульс, гипогидроз, атония мочевого пузыря и недержание мочи, запоры, диарея, импотенция. Синдром встречается главным образом при заболеваниях, поражающих периферическую нервную систему (сахарный диабет, алкоголизм, амилоидоз и др.), но также и при заболеваниях ЦНС (мультисистемные атрофии).
Ангиотрофоалгический синдром. Клиническая картина синдрома складывается из характерных сочетаний вазомоторных, трофических и болевых проявлений (акроэритрозы, эритромелалгия, синдром Рейно, комплексный регионарный болевой синдром). В основе синдрома лежит поражение смешанных нервов, сплетений и корешков, иннервирующих руки и ноги. Но он может быть частью и психовегетативного синдрома (болезнь Рейно).

· Органические заболевания нервной системы. Их повреждение нередко вызывает клинически значимые психовегетативные расстройства.Синдром вегетативно-сосудисто-трофических нарушений часто возникает при периферических синдромах (радикулопатии, плексопатии, невропатии). Основные клинические проявления обнаруживаются на руках и ногах, часто они односторонние.

· Профессиональные заболевания. Ведущие проявления ― психовегетативный (в основном астеновегетативный) синдром и синдром вегетативно-сосудисто-трофических расстройств в руках и, реже, ногах.

· Невротические и другие психические расстройства. Речь идет прежде всего об аффективно-эмоциональных нарушениях. СВД при неврозах ― одна из наиболее частых форм, вызывающих вегетативные нарушения. Последние рассматриваются как облигатное проявление неврозов. СВД в этой ситуации является классическим проявлением психовегетативного синдрома. Должна быть подчеркнута и роль различных форм депрессии, как в виде отчетливо синдрома, так и в виде ее маскированных (ларвированных) форм. Как и при органических церебральных расстройствах, когда вегетативные симптомы перекрываются сен-сомоторными, в картине психических заболеваний отчетливо доминируют психопатологические синдромы. При этом нередко игнорируется сопутствующая вегетативная дисфункция. Обоснованием этой достаточно прагматической позиции служит исчезновение вегетативных нарушений при успешном лечении психопатологических расстройств.

Таким образом, при выявлении синдрома вегетативной дистонии необходимо установить факторы, играющие ведущую роль в его генезе. Проведение этого анализа имеет первостепенное практическое значение, так как определяет терапевтическую тактику врача. Исходя из этого, синдром вегетативной дистонии не может фигурировать в качестве основного клинического диагноза.

Гипервентиляционный синдром
Гипервентиляционный синдром можно определить как патологическое состояние, проявляющееся психическими, вегетативными (в том числе сосудисто-висцеральными), болевыми и мышечно-тоническими нарушениями, нарушениями сознания, связанными с первичной дисфункцией нервной системы психогенной или органической природы, приводящее к расстройствам нормального и формированию устойчивого патологического паттерна дыхания, который проявляется увеличением легочной вентиляции неадекватно потребностям газообмена в организме.

Этиология и патогенез. Причинами гипервентиляционного синдрома являются психогенные и органические заболевания нервной системы; соматические факторы и заболевания, эндокринно-метаболические нарушения, экзо- и эндогенные интоксикации. В подавляющем большинстве случаев главные причины, определяющие возникновение синдрома, носят психогенный характер.
Клиника. Среди многочисленных проявлений гипервентиляционного синдрома можно выделить пять ведущих:

1. вегетативные нарушения;

2. изменения и нарушения сознания;

3. мышечно-тонические и моторные расстройства;

4. болевые и другие чувствительные нарушения;

5. психические расстройства. Нарушения могут быть пароксизмальными и перманентными.

Клинические проявления гипервентиляционного криза: одновременно с ощущением беспокойства, тревоги, страха больной испытывает ощущение нехватки воздуха, затруднение дыхания, ощущение сдавления грудной клетки, ком в горле. При этом отмечаются, как правило, учащенное или глубокое дыхание, нарушение ритма и регулярности дыхательных циклов. Одновременно с этим больные испытывают неприятные ощущения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде сердцебиений, ощущения остановки сердца, неритмичной его работы; возникают боли в левой половине грудной клетки. Объективно констатируется лабильность пульса (чаще всего тахикардия) и артериального давления, экстрасистолы. Гипервентиляционный криз в своей структуре включает наличие ведущего феномена ― избыточного, усиленного дыхания. Однако многие больные не осознают самого факта гипервентиляции, так как их внимание приковано к другим проявлениям со стороны различных органов и систем: сердца, желудочно-кишечной системы, мышц, т. е. к последствиям, наступающим в результате гипервентиляции. Если же мучительные дыхательные ощущения в виде одышки, нехватки воздуха и т. д. обращают на себя внимание больного, он относит их чаще всего за счет патологии сердца. Следует отметить, что гипервентиляционный феномен является характерным для панических атак.

Дыхательные расстройства. Главными проявлениями являются неудовлетворенность вдоха, ощущение нехватки воздуха, кислорода. Обычнобольные утверждают, что им периодически необходимы глубокие вдохи, чтобы ощущать себя полноценно дышащими. Они постоянно открывают окно, форточку даже в самые сильные морозы, т. е. заняты в основном реализацией своего "дыхательного поведения", становятся "борцами за свежий воздух". Помимо указанных выше ситуаций, дыхательные ощущения резко усиливаются в условиях, вызывающих тревогу (экзамены, публичное выступление, транспорт, особенно метро, высота и т. д.).

Сердечно-сосудистые нарушения. Помимо болей в области сердца, больные, как правило, отмечают сердцебиение, дискомфорт в области сердца, сжатие и боль в груди. Объективно чаще всего констатирются лабильность пульса и артериального давления, экстрасистолия. К нейроваскулярным проявлениям синдрома также относят головные боли сосудистого характера, головокружение, шум в ушах. В группу периферических сосудистых нарушений входят акроцианоз, дистальный гипергидроз, феномен Рейно и др.
Желудочно-кишечные расстройства. Наиболее часты жалобы на нарушение (чаше всего усиление) перистальтики, аэрофагию и отрыжку воздухом, вздутие живота, тошноту, рвоту. Следует отметить наличие в картине синдрома абдоминалгии, как правило, на фоне интактной пищеварительной системы. Такие случаи вызывают большие диагностические трудности.

Изменения и нарушения сознания. Гипервентиляционные липотимии, обмороки ― наиболее яркие проявления церебральной дисфункции у больных гипервентиляционным синдромом. Менее выраженые предобморочные ощущения ― это неясность зрения, "туман", "сетка" перед глазами, затемнение перед глазами, сужение полей зрения и появление "туннельного зрения", преходящий амавроз, снижение слуха, шум в голове и в ушах, головокружение, неустойчивость при ходьбе.

Двигательные и мышечно-тонические проявления. Наиболее частым феноменом гипервентиляционного пароксизма является ознобоподобный гиперкинез, который локализуется в руках и ногах, при этом пациент жалуется на ощущение внутренней дрожи. Особое место в структуре гипервентиляционного синдрома, в том числе в ситуациях пароксизма, занимают мышечно-тонические проявления: мышечные спазмы.

Чувствительные и болевые п роя вле н и я. Чувствительные расстройства (парестезии ― покалывание, онемение, чувство ползания мурашек и др.) являются классическими, специфическими и наиболее частыми признаками синдрома. Как правило, они локализуются в дисталь-ных отделах конечностей, в области лица (периоральная область).

Психические проявления. Нарушения в виде беспокойства, тревоги, страха занимают особое место в структуре гипервентиляционных нарушений. С одной стороны, психические расстройства являются частью клинических симптомов наряду с другими соматическими изменениями; с другой ― представляют собой эмоционально неблагополучный фон, на котором и возникает гипервентиляционный синдром.