Особенности хирургической техники

Оперативное вмешательство осуществляется под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе или на боку. Целесообразно проведение интраоперационного исследования соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов на этапах удаления опухоли для контроля объема резекции.

Для доступа производится срединный разрез кожи и мягких тканей и скелетирование остистых отростков и дужек с обеих сторон. Выполняется ляминэктомия в каудальном направлении от верхнего уровня опухоли, определенном при МРТ с контрастированием. Из-за высокой частоты спинальной деформации после обширных ляминэктомий, рекомендуется проведение резекции дужек единым блоком с последующей реконструкцией дефекта.

Разрез ТМО осуществляется по средней линии с разведением краев разреза на лигатурах. В процессе подшивания краев ТМО целесообразно сохранять целостность арахноидальной оболочки во избежании обильного истечения ликвора или кровотечения. Последующая ревизия спинного мозга может не выявить изменений на его поверхности, кроме незначительного венозного застоя, который чаще встречается у каудального полюса опухоли.

Миелотомия обычно выполняется по задне-срединной линии. Так как спинной мозг может быть ротирован за счет объемного процесса, заднее-срединная линия может быть определена путем верификации срединной точки между дорзальными корешками каждой стороны. Крупные вены, которые выходят из заднее-срединной линии также могут помочь в идентификации средней линии. Срединные сосуды пиальной оболочки коагулируются малым током. Пиальная оболочка рассекается в бессосудистой зоне. Миелотомия должна производится в каудальном направлени на протяжении всей опухоли.После миелотомии производится разведение задних столбов при помощи микропинцета или диссектора. Опухоль в первую очередь удаляется в области максимального утолщения спинного мозга. Необходимо в начале удаления опухоли определить ее ростро-каудальное распространение. Этим определяется, также, и протяженность выполняемой миелотомии. Важнейшим этапом является забор биопсийного материала для проведения срочного гистологического исследования, так как в ряде случаев (например при верификации злокачественной астроцитомы без четких контуров), оперативное вмешательство может быть ограничено проведением эксплоративной ляминэктомии.Внешний вид опухоли в большинстве случаев характеризует ее гистологическое строение и определяет тактику удаления. Эпендимомы выглядят красновато или буровато-серыми, имеют мягкую консистенцию, с изредка блестящей поверхностью и часто хорошо отграничены от окружающего мозгового вещества. Сосуды опухоли, врастающие в спинной мозг и фиброзная адгезия между спинным мозгом и опухолью коагулируется и тщательно разделяется. Данный прием позволяет выделить боковые поверхности и полюса опухоли, удалив новообразование одним блоком. Возможно применение ультразвукового отсоса при значительных размерах опухоли. Большие опухоли удаляются кускованием. Питающие артерии идентифицируются и пересекаются. Применение электрокоагуляции должно быть ограничено. Желательно применять щадящие методы гемостаза – гемостатические материалы, орошение физиологическим раствором. Важно удалить новообразование в полном объеме исключив рецидивирование. Полнота удаления контролируется тщательной ревизией ложа опухоли, особенно в области полюсов.

В ряде случаев астроцитома может быть также хорошо отграничена от окружающего мозгового вещества. В большинстве своем существует разница в цвете между опухолью и окружающим спинным мозгом. Периодическое использование интраоперационного ультразвукового отсоса может помочь в удалении опухоли. Изменение моторных и сенсорных вызванных потенциалов или отсутствие границы опухоли должны быть сигналом прекращения удаления.

Техника удаления гемангиобластом сходна с той, что применяется для резекции интрамедуллярных спинальных артерио-венозных мальформаций. Большинство гемангиобластом располагаются на дорзальной или дорзо-латеральной поверхности пиальной оболочки, что позволяет избежать значительной миелотомии. Все диссекции и манипуляции должны проводится на поверхности опухоли. Внедрение в опухоль для декомпрессии опасно из-за возможного кровотечения, которое трудно контролируется и может полностью перекрыть поле зрения. Выделение новообразования должно проводится по поверхности опухоли, с коагуляцией питающих артерий и опухолевой капсулы. Гемангиобластомы обычно хорошо капсулированы и легко отделяются от окружающего спинного мозга. После удаления опухоли, ложе обследуется и все точки кровотечения обкладываются ватниками и промываются теплым физ. раствором.

Закрытие раны начинают с ушивания ТМО. В случаях, когда производится незначительное удаление опухоли может использоваться пластика ТМО, для этого предпочтительнее собственная fascia lata или синтетическая оболочка Накладываются послойные швы на мышцы, апоневроз, подкожную клетчатку, кожу.