Рак гортани. Ранняя симптоматика в зависимости от локализации опухоли, классификация, принципы лечения

Рак гортани- злокачественное новообразование эпителиального происхождения, поражающие различные отделы гортани, способное к экзофитному или инфильтративному росту и в процессе развития дающее регионарные и отдаленные метастазы.

Рак гортани составляет до 5% всех злокачественных опухолей человека и 40-65% опухолей ЛОР-органов.

Встречается чаще у мужчин (8:1), пик заболеваемости приходится на 60-70 лет.

Основные факторы риска – курение и алкоголизм.

У курильщиков вероятность возникновения рака гортани в 6-30 раз выше, чем у некурящих.

Другие факторы риска: пищеводный рефлюкс, облучение, юношеский папилломатоз в анамнезе.

Классификация:

1) предраковые опухоли: факультативные (редко малигнизирующие опухоли) и облигатные- переходят в рак.

2) по гистологическому исследованию: ороговевающий и неорогевевающий плоскоклеточный эпителий, аденокарцинома, редко саркома.

3) может развиваться по типу зрелой, дифференцированной и незрелой малодифференцируемой. И более злокачественной, свойственной неороговоевающей форме.

Локализация рака гортани:

§ рак верхнего, среднего или нижнего отделов гортани.

§ Самая неблагоприятная в прогностическом отношении -верхняя (вестибулярная) локализация рака гортани (~20-25% случаев). Эта область наиболее богата рыхлой клетчаткой и жировой тканью, лимфатическая сеть вестибулярного отдела гортани широко связана с яремными и надключичными лимфатическими узлами.

§ Локализация опухоли в среднем отделе (до 65-70% случаев)- наиболее «благоприятная» для излечения.

§ Рак нижнего отдела гортани встречается примерно в 10% случаев. Нижний отдел гортани сравнительно с вестибулярным менее богат лимфатической сетью. Для этих опухолей характерен эндофитный рост, они почти не возвышаются над слизистой оболочкой, растут книзу.

Рак вестибулярного отдела гортани: наиболее неблагоприятная в прогностическом отношении локализация раковой опухоли в вестибулярном отделе

Рак голосовой складки:

-опухоль плотная, бугристая, бледно-розового цвета, чаще возникает в передних 2/3 голосовой складки, поражая её верхнюю поверхность и свободный край.

-опухоль голосовой складки довольно рано проявляется дисфонией.

-метастазирование здесь наблюдается значительно реже и позже, чем при других локализациях рака гортани.

Рак подголосового отдела гортани: Для этой локализации опухоли характерен эндофитный рост и рост по направлению книзу.

Международная классификация рака гортани по стадиям в системе TNM:

Т (тумор) - величина, степень распространения первичного процесса, N (нодуль-узел) - регионарные метастазы, М - отдаленные метастазы.

Гортань разделена на анатомические элементы, чтобы оценить рост (величину) первичной опухоли по распространенности её в пределах этих частей.

Т1 - опухоль ограничивается одним анатомическим элементом гортани, не захватывая его границы;

Т2 - опухоль полностью занимает один анатомический элемент;

Т3 - опухоль распространяется за пределы одного анатомического элемента;

Т4 - опухоль распространяется за пределы гортани, имеются отдаленные метастазы.

N0-узлы не увеличены и не пальпируются

N1-увеличенные односторонние смещаемые узлы

N2-пальпируются увеличенные односторонние фиксированные лимфатические узлы или односторонние крупные пакеты узлов, прорастающие в окружающие ткани

Клиника:

-долгое время-бессимптомно

-при локализации в верхнем отделе6проявления скудные. Сухость, першение, ощущение инородного тела в глотке. Затем утомляемость, глухота голоса. Неловкость при глотании, болезненность, боли по утрам.

-в среднем отделе: нарушение голосообразования, слабость голоса, легкая утомляемость при голосовой нагрузке, охриплость, афония. Затруднение дыхания.

-рак нижнего отдела: приступообразный кашель с кратковременным затруднением дыхания. Возможно появление охриплости уже в начальной стадии заболевания. Нарушает двигательную иннервацию- паралич гортани соответствующей стороны. Исчезновение хруста хрящей гортани. Увеличение и подвижность регионарных л/у.

Ранняя диагностика рака гортани:

-основана на сочетании ряда банальных признаков, которые позволяют заподозрить опухоль. Например, в течение нескольких месяцев до установления диагноза отмечается сухость, першение, ощущение инородного тела в глотке. Несколько позже появляется утомляемость и глухота голоса, неловкость при глотании, а затем и болезненность.

Эти так называемые «малые признаки» должны насторожить врача и заподозрить опухоль в самом раннем периоде.

Важным звеном в раннем распознавании опухоли является оценка ларингоскопической картины, поэтому необходим тщательный осмотр гортани (микроларингоскопия)

При постановке диагноза злокачественной опухоли решающее значение имеет гистологическое исследование.

Методы лечения рака гортани:

-хирургический

-лучевой

-химиотерапевтический (как вспомогательный метод)

В I стадии применяют лучевой метод, в то же время эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздействие кажутся более надежными.

Во II стадии наиболее обоснованным является сочетание хирургического и лучевого методов.

В III стадии ведущим является комбинированный метод: сначала проводится хирургическое лечение, а затем лучевое.

При хирургическом лечении больных раком гортани применяют три вида операций:

-полное удаление гортани (ларингэктомия),

-различные варианты резекции гортани,

-реконструктивные вмешательства.

Варианты резекции гортани:

1.Хордэктомия - удаление одной голосовой складки.

Показание: опухолевое поражение одной голосовой складки.

2.Гемиларингэктомия - половинная резекция гортани, показана при поражении опухолью одной половины гортани.

3.Передняя (фронтальная) резекция гортани - удаление передней комиссуры и прилежащих к ней участков обеих голосовых складок в тех случаях, когда эти отделы оказываются пораженными опухолевым процессом.

4.Горизонтальная резекция гортани - при локализации опухоли в преддверии пораженная часть органа резецируется, а голосовые складки могут быть сохранены.

При вовлечении в процесс регионарных л/у производят резекцию гортани единым блоком с шейной клетчаткой- операция типа Крайла (вместе с узлами и клетчаткой удаляют внутреннюю яремную вену).

Если не возможно частично провести резекцию то показана- ларингэктомия: вместе с подъязычной костью и корнем языка.

Реконструктивные реакции -сложные, часто многоэтапные различного типа пластические операции, выполняемые после объемных резекций, а в ряде случаев и после экстирпации гортани.

Цель восстановления естественного дыхания, голосообразовательной функции и глотания.

По Пальчуну - включает выкраивание кожного лоскута на боковой поверхности шеи, отступив 3—4 см латерально от края срединного разреза, кожный лоскут проводят в просвет гортани по специально сформированному туннелю через ткани шеи к боковому краю задней стенки гортани таким образом, чтобы он полностью выполнял дефект боковой стенки гортани; края его подшивают кетгутом по всему периметру дефекта. Тканевая питающая ножка кожного лоскута выполняет не только трофическую функцию, но и удерживает лоскут в крайнем боковом положении, что обеспечивает сохранение просвета гортани.