2015-07-14
424
На основании жалоб: на периодические боли в эпигастральной области и в правом подреберье, жгучего характера, чаще в ночные часы, сопровождающиеся бессонницей, не купирующиеся анальгетиками и спазмолитиками, продолжающиеся от 30 минут до нескольких часов; на тошноту в вечерние часы, на изжогу после приема пищи; на сердцебиение в покое и одышку при физической нагрузке; на повышение артериального давления до 190/90 мм.рт.ст.
На основании данных анамнеза: заболела через 3 года после холецистэктомии, когда впервые появились жалобы на боли в эпигастральной области и в правом подреберье, на фоне диеты и приема спазмолитиков (но-шпа) боли купировались. С января 2015 года стала беспокоить изжога после приема пищи, в марте появились ночные боли, сопровождающиеся бессонницей, пациентка обратилась к участковому терапевту, госпитализирована в плановом порядке.
На основании анамнеза жизни: операция эндоскопическая холецистэктомия (1990 г).
На основании данных осмотра и клинического обследования: рубцы после эндоскопической холецистэктомии; при пальпации живот мягкий, безболезненный.
На основании лабораторных и инструментальных исследований: Заключение УЗИ ОБП: гепатомегалия. Признаки жирового гепатоза. Очаговое образование печени (наиболее вероятно киста). Состояние после холецистэктомии. Диффузные изменения поджелудочной железы. Кисты почек (1,8 см; 2,9 см). ЭКГ: ритм несинусовый с ЧСС 130 в минуту. ЭОС отклонена влево. Фибрилляция предсердий со средней частотой сокращений желудочков 130 уд. в минуту. Гипертрофия левого желудочка.
На основании полученных данных выявлены следующие синдромы:
1. Болевой синдром – боли в эпигастральной области и в правом подреберье.
2. Синдром диспепсии – тошнота после приема пищи, изжога.
3. Первичная экзокринная недостаточность – прогрессирующий фиброз паренхимы ПЖ с развитием абсолютного дефицита панкреатических ферментов (билиарнозависимый панкреатит), проявляется диффузными изменениями поджелудочной железы.
4. Синдром вторичной экзокринной недостаточности – асинхронизм поступления желчи и панкреатического секрета в 12-ти п.к. (инактивация или недостаточная активация панкреатических ферментов), что проявляется тошнотой и изжогой после приема пищи.
5. Синдром артериальной гипертензии – из анамнеза выяснено, что страдает гипертонической болезнью с 1990 года, АД повышалось до 190/90 мм.рт.ст.
6. Синдром аритмии – по ЭКГ ритм не синусовый с ЧСС 130 в минуту. Фибрилляция предсердий со средней частотой сокращений желудочков 130 уд. в минуту.
Объединив вышеуказанное можно поставить Диагноз клинический: Дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчекаменная болезнь, холецистэктомия в 2005 г.
Сопутствующие заболевания: ГБ 3 стадии, 2 степени, риск 4. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Сердечная недостаточность 1.
План лечения:
1. Режим палатный;
2. Диета щадящая, с низким содержания жира (40г в сутки растительных жиров), исключение жареных, острых, кислых продуктов.Из рациона исключаются: алкогольные напитки, газированная вода, так как они могут вызвать спазм сфинктера Одди; Частые приемы небольшого количества пищи (5–6–раз) способствуют нормализации давления в ДПК, регулирует опорожнение протоковой системы.
3. Гастроцепин 50 мг х 2 раза в сутки, за 30 минут до еды;
4. Тазоцин (Пиперациллин+Тазобактам) по 4.5 г (4 г пиперациллина и 0.5 г тазобактама) каждые 8 ч.
5. Энзистал 192 мг по 1 таблетке х 3 раза в день во время приема пищи;
6. Нитросорбид 10 мг х 1 раз в день;
7. Леркамен 10 мг по 1 таб. в день (в обед);
8. Варфарин 2,5 мг х 2 раза в день внутрь (контроль МНО);
9. Лозап 50 мг по 1 таб. в день (вечером);
10. Сатогексал 80 мг по 2 таб. х 2 раза в день;
11. Сулодексид 250 ЛЕ х 1 раз в день (между приемами пищи);
12. Бисопролол 10 мг х 1 раз в сутки (утром);
13. Омез 20мг по 1 капсуле 2р/день (утро, вечер);
