Туберкулинодиагностика

Туберкулинодиагностика — диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МЕТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).
Цели применения индивидуальной туберкулинодиагностики в условиях учреждений здравоохранения:
1. дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;
2. диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;
При индивидуальной туберкулинодиагностике применяют, кроме пробы Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, пробы Манту с различными дозами туберкулина, накожную градуированную пробу Пирке, пробу Коха, определение туберкулинового титра и др.
При активном выявлении туберкулеза туберкулинодиагностика проводится в плановом порядке детям и подросткам с целью выявления случаев первичного инфицирования и контроля чувствительности к туберкулину у ранее инфицированных, что позволяет, в свою очередь, диагностировать и случаи заболевания туберкулезом. Одновременно при дифференциальной диагностике характера аллергии возможно контролировать состояние специфического иммунитета после иммунизации БЦЖ. Кроме того, у взрослого населения индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы.
Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием очищенного туберкулина в стандартном разведении (2ТЕ) можно проводить в условиях любого лечебно-профилактического учреждения при наличии лицензии на право осуществления медицинской деятельности с указанием приложении к ней соответствующих работ и услуг, а также наличии персонала справки-допуска.
Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не ичеется.
Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест проводится в следующих случаях:
— при наличии хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразным течением;
— при неэффективности традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.);
Дети, нуждающиеся в постановке туберкулиновой пробы с 2 ТЕ 2 раза в год в условиях общей лечебной сети:
1. больные сахарным диабетом, язвенной болезнью болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1 месяца);
2. с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом) субфебрилитетом неясной этиологии;
3. не вакцинированные против туберкулеза, независимо от возраста ребенка.
В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляют на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер по месту регистрации детей:
— с впервые положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
— со стойко (4 года) сохраняющейся реакцией с инфильтратом 12 мм и более;
— с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей — увеличение инфильтрата на 6 мм и более или увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
— с гиперреакцией на туберкулин — инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикулонекротического характера.
В клинической практике диагностическое значение пробы Манту с 2 ТЕ у взрослых пациентов чаще всего определяется ее отрицательной или гиперергической реакцией. При наличии отрицательной реакции патологические изменения в органах с большей долей вероятности относят к не туберкулезным (исключение — состояния истинной анергии), при гиперергической — к туберкулезным. Выявление просто положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ (размер папулы от 5 до 20 мм в диаметре) решающего диагностического значения не имеет, так как большинство взрослого населения (70-90%) к 30 годам уже инфицированы, однако в каждом конкретном случае она может послужить дополнительным критерием постановки правильного диагноза.
Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием сухого очищенного туберкулина можно проводить только в противотуберкулезных диспансерах, туберкулезных стационарах и санаториях. В отдельных случаях, с целью верификации диагноза, по согласованию с фтизиатром в стационарах общей лечебной сети возможно проведение пробы Коха с 20-50 ТЕ
Материально-техническое обеспечение, техника постановки и чтения результатов широко известны и подробно изложены в соответствующих руководствах и нормативных документах.

1.1.3. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

Традиционно в России для выявления легочной патологии предпочтение отдавалось лучевой диагностике — флюорографии. Массовые флюорографические обследования подростков (с 14 лет) и взрослых, проводившиеся ранее 1 раз в 1-2 года, охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулом. В результате своевременного выявления, адекватного длительного лечения предупреждалось развитие деструктивных запущенных, эпидемически опасных форм туберкулеза.
В последние годы массовое флюорографическое обследование населения стало невозможным вследствие высокой стоимости метода, изношенности аппаратуры и ряда других причин. Сплошные профилактические флюорографические обследования всего населения в возрасте 15 лет и старше в настоящее время могут быть осуществлены в отдельных районах, только по эпидемиологическим показаниям и при достаточных ресурсах.
В настоящее время, как метод своевременного выявления туберкулеза легких, разработан и применяется дифференцированный подход к профилактическим осмотрам отдельных категорий населения (Постановление Правительства Российской Федерации №892, от 25 декабря 2001 г., Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика туберкулеза. СП 3.1.1295-03», утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 18 апреля 2003 г.).
Вцелях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения профилактическим медицинским осмотрам подлежат граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства (далее - население). Для профилактического осмотра рентгеноскопия органов грудной клетки не применяется. В последнее время обосновано внедряется обследование с использованием малодозовых цифровых флюорографических установок (МЦРУ), в том числе передвижных. Их преимущества: высокая информативность, качество, малая лучевая нагрузка, экономичность. Технология позволяет формировать удобные для обработки информационные массивы с целью контроля профилактических осмотров.
Профилактические медицинские осмотры населения проводят в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических учреждениях по месту регистрации, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.
В зависимости от риска и степени эпидемической опасности заболевания туберкулезом все население должно обследоваться не реже 1 раза в 2 года.
Группы населения, заболевание туберкулезом в которых представляет повышенную эпидемическую опасность, соответствуют широко использовавшимся понятиям «декретированные» или «обязательные» контингенты. Они подлежат профилактическим медицинским осмотрам, независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом, 2 раза в год:
1. работники родильных домов (отделений);
2. лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции;
3. лица, снятые с диспансерного учета в специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение первых 3 лет после снятия с учета;
4. лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;
5. ВИЧ-инфицированные;
6. пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических медицинских учреждениях;
7. лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, — в течение первых 2 лет после освобождения;
8. подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.
Группы риска, в которых заболеваемость превышает в 5-10 раз заболеваемость туберкулезом среди остального населения, осматриваются 1 раз в год:
1. больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;
2. больные сахарным диабетом;
3. лица, получающие кортикостероидную, лучевую и
цитостатическую терапию;
4. лица без определенного места жительства;
5. мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
6. лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;
7. работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков;
8. работники лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.
Во внеочередном порядке профилактические медицинские осмотры проходят:
1. лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
2. лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;
3. граждане, призываемые на срочную военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
4. лица, у которых диагноз — ВИЧ-инфекция установлен впервые.
Дообследование лиц с изменениями в легких, выявленных при профилактическом флюорографическом осмотре, должно быть проведено в течение не более 10 дней.
Медицинский работник в течение З дней с момента выявления при профилактическом осмотре у обследуемого признаков, подозрительных на заболевание туберкулезом, направляет его в специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования.
Проведение диагностического флюорографического исследования при пассивном выявлении больного не зависит от времени предыдущего обследования лучевыми методами и группы риска пациента.
Фактически на каждого жителя, находящегося в зоне облуживания лечебно-профилактического учреждения (ЦРБ, городская поликлиника и т.д.) должна быть заведена Карта профилактических флюорографических обследований (ф052/у), которая должна находиться в централизованной картотеке, а результат дублирован в амбулаторной карте (ф025/у-87), медицинской книжке по месту работы или посемейном журнале на участке проживания (дубликате амбулаторной карты).
Большое значение имеет правильно организованная флюорографическая картотека. Оптимально следует использовать компьютерный учет, который значительно упрощает и облегчает работу с населением территории.
Планирование профилактических флюорографических осмотров должно проводиться с учетом численности выделенных групп населения и необходимой периодичностью их обследования, а так же числа лиц, не обследованных более 2-х лет. Расчет общего числа обследований в календарном году производится по формуле:

N_Общ=(n+2m)+(M-(n+2m))/2+х, где

М общая численность населения территории, подлежащая обследованию;
т — численность групп населения по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом), подлежащих профилактическим флюорографическим осмотрам 2 раза в год;
п — численность групп населения по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом), подлежащих профилактическим флюорографическим осмотрам 1 раз в год;
х — количество лиц, не обследованных более 2-х лет;
Nобщ общее число планируемых обследований в данном году.
Далее составляется график осмотров на каждый месяц (по территориальио-производственному признаку, в соответствии с особенностями района обслуживания, нормами нагрузки аппаратуры и т.д.), с последующим предоставлением результатов его выполнения.
Целесообразно, с целью повышения качества, контрольное или повторное чтение флюорографической пленки производить в областном противотуберкулезном диспансере (при наличии достаточного кадрового состава, в соответствии с нормативами нагрузки на врача-рентгенолога).