Клиническмй метод

На этапе первичного отбора лиц, подозрительных на заболевание туберкулезом, клинический осмотр играет решающую роль, как метод активного выявления.В первую очередь это относиться к туберкулезу легких, как наиболее эпидемически значимому и распространенному заболеванию, протекающему и проявляющемуся наиболее демонстративно.
В современных условиях клинический метод должен применяться врачами, средними медицинскими работниками при плановых и внеплановых осмотрах, подворных обходах. Особое внимание необходимо обращать на контингенты, составляющих скрытый резервуар туберкулезной инфекции (нетранспортабельные, социально-дезадаптированные и лица, не обследованные лучевыми методами более двух лет). В большинстве случаев, внелегочной локализации. Далее при беседе с пациентом необходимо использовать их как решающую мотивацию для привлечения его к дополнительному обследованию другими достоверными методами или направления для верификации диагноза в территориальное ЛПУ.
Клинический метод включает:
— сбор анамнестических данных (анамнез жизни); определение наличия факторов риска (причин, предрасполагающих к заболеванию туберкулезом);
— определение начала, характера течения болезни (анамнез заболевания) наличие специфических жалоб, их детализация;
— объективный осмотр;
— анализ полученных данных, принятие решения.
Анамнез. Из анамнестических данных приоритетно учитываются:
— наличие прямого продолжительного контакта с больным любой формой туберкулеза (наиболее значим территориальный очаг туберкулеза квартира, в которой проживает больной туберкулезом с обильным бактериовыделением лестничная клетка и подъезд этого дома, а так же группа близлежащих домов, объединенных общим двором); наличие в анамнезе ранее перенесенного туберкулеза (независимо от локализации)
— хронические заболевания любой локализации, с частыми обострениями неэффективным или малоэффективным неспецифическим лечением;
— заболевания неясной (неустановленной достоверными методами) этиологии и неэффективным лечением в течение последних трех месяцев.
— наличие ранее определяемых лучевыми методами при профилактических осмотрах остаточных изменений в легких (предположительного туберкулезной этиологии).
— Значимыми факторами риска являются признаки социальной дезадаптации (особенно сочетаниенескольких). К ним относятся: одинокий образ жизни, неудовлетворительные условия быта и трудовой деятельности, возникающие по разным причинам стрессовые ситуации, безработица (особенно длительная), низкий прожиточный уровень, пребывание в местах лишения свободы в течение предшествующих двух лет, злоупотребление алкоголем, курение. Кроме этого, к факторам риска относятся медикосоциальные - наличие хронических неспецифических заболеваний органов дыхания, желудочнокищечнго тракта, мочеполовой системы, сахарного диабета, длительное лечение гормонами цитостатиками лучевая терапия т.д.
К жалобам (симптомам), подозрительным на туберкулез относят:
— наличие признаков (синдрома) общей интоксикации — длительный субфебрилитет, общая немотивированная слабость, утомляемость потливость, снижение аппетита, похудание
— «грудные» жалобы — кашель в течение двух недель и более, кровохарканье, кровотечение, одышка, боли в груди;
— при подозрении на туберкулез внелегочной локализации имеют значение жалобы на нарушение функции пораженного органа, без признаков восстановления на фоне проводимой неспецифической терапии.
Анамнез заболевания. Традиционно туберкулез развивается постепенно, в течение довольно длительного времени и характеризуется скудной местной симптоматикой (кашель, боли в груди или нарушение функции пораженного органа при внелегочном туберкулезе), сопровождающейся явлениями невыраженной общей интоксикации. Больной затрудняется определить время начала заболевания, так как его проявления практически не снижают качества его жизни. С течением времени (как правило, несколько недель, месяцев) выраженность имеющихся признаков нарастает. Присоединяются жалобы, отражающие нарастающую степень поражения органа или системы органов, нарастает интоксикационный синдром. При легочной локализации туберкулеза это - усиление кашля, появление одышки, кровохарканья или кровотечения, явлений дыхательной и сердечной недостаточности. Тем не менее, даже такие грозные признаки не всегда заставляют больного обратиться за медицинской помощью, опять таки по причине относительно длительного периода компенсации (субкомпенсации) функций систем органов. При внелегочной локализации туберкулеза прогрессирование заболевания приводит к усилению признаков дисфункции пораженного органа. При костно-суставном туберкулезе — нарушение подвижности, опороспособности, усиление болевого синдрома, парестезии, парезы, появление натечного абсцесса, свищей и т.д. При поражении органов мочевыделительной системы — дизурические расстройства, боли в поясничной области, артериальная гипертензия. При туберкулезе женских половых органов — расстройства менструально-овариального цикла т.д.
Следует учитывать, что встречаются и так называемые остропрогрессирующие формы туберкулеза, протекающие с ярко выраженной клиникой и мало чем отличающиеся от неспецифического поражения легких, данная группа больных нуждается в госпитализации по профилю, формализованном обследовании и попадает в категорию выявления по обращаемости.
В настоящее время распространены понятия, отражающие как патогенез специфического процесса, так и степень поражения органа, а так же предполагаемую эффективность лечения. Чаще их применяют в отношении туберкулеза легких:
— малые формы туберкулеза — применительно к очаговому и некоторым формам инфильтративного процесса, туберкулемам; при адекватном лечении достигается клиническое излечение;
— ограниченный процесс — локализуется в пределах одного или двух сегментов легкого, как правило, односторонний; при адекватном консервативном лечении достигается клиническое излечение;
— распространенный процесс — преимущественно двухсторонний, занимает две и более доли; при адекватном консервативном лечении возможно достижение клинического излечения
— деструктивные формы туберкулеза — любая форма туберкулеза с рентгенологически определяемой полостью распада; при адекватном консервативном лечении возможно достижение клинического излечения, в некоторых случаях — оперативное лечение;
— запущенные формы туберкулеза — поражение органа с формированием грубых, необратимых Морфологических изменений, консервативной терапией достигается частичное клиническое улучшение, основная задача — прекращение бактериовыделения в некоторых случаях достигается только путем оперативного лечения.
Анализ структуры заболеваемости туберкулезом среди населения обслуживаемой территории ЛПУ с учетом динамики отдельных из выделяемых форм необходим для учета эффективности выявления туберкулеза в данном регионе. Однако с учетом особенностей патоморфоза туберкулеза в современных условиях и технологических сложностей и возможностей использования лабораторно-инструменых методов для определения фазы специфического процесса более целесообразно выделять следующие группы среди впервые выявленных и больных с рецидивами
Своевременно выявленные больные — малые, ограниченные формы туберкулеза, без деструктивных, определяемых лучевыми методами изменений в пораженных органах, непродолжительным олигобактериовыделением,
Несвоевременно выявленные больные — любые формы туберкулеза с определяемыми лучевыми методами деструктивными изменениями в пораженном органе (как правило, с бактериовыделением),
Больные с запущенными формами туберкулеза — все формы
туберкулеза с грубыми морфологическими необратимыми изменениями в
пораженных органах (как правило, с деструктивными, определяемыми
лучевыми методами изменениями и бактериовыделением).
Таким образом, клинические проявления зависят от формы туберкулеза: запущенным, распространенным формам соответствует выраженная локальная симптоматика в сочетании со значительными явлениями интоксикации; и малосимптомность «стертость» клинических проявлений — при малых, ограниченных формах.
Данные объективного осмотра. Следует учитывать:
— общее состояние, которое длительно остается удовлетворительным, исключение — остропрогрессирующие формы туберкулеза;
— потерю веса, исхудание, дистрофию вплоть до кахексии;
— деформацию участков тела над пораженными органами (грудной клетки, суставов, позвоночника) рубцы и свищи в зоне поражения
— аускультативно — верхнедолевую локализацию поражений легких в виде изменения характера дыхания, редко — локальные катаральные явления или бронхиальная обструкция; при малых формах — отсутствие изменений (везикулярное дыхание); при запущенном туберкулезном процессе — возможны любые дополнительные аускультативные шумы;
— болевой синдром при пальпации пораженного органа;
— явления недостаточности функции пораженного органа, как прямые, так и косвенные.
Анализ полученных данных, принятие решения. На основании использования клинического метода, как правило, определяется дальнейшая тактика по отношению к обследуемому. Чем больше количество признаков, указывающих на заболевание туберкулезом (особенно комбинация значимых социально-экономических, медико-социальных факторов в сочетании с типичными данными объективного осмотра), тем активнее должны проводиться мероприятия по дообследованию. Для убеждения в целесообразности дальнейшего обследования (при необходимости) следует привлекать близкое окружение больного — родственников, друзей, коллег по работе и т.д. (предварительно проведя с ними разъяснительную беседу). В отношении социально-дезадаптированных лиц возможна совместная работа с администрацией территории, органами социальной защиты, в крайнем случае (при прогрессировании симптомов, характерных для туберкулеза) — правоохранительными органами.