II. Лист первичного сестринского обследования

Учебная документация к осуществлению сестринского процесса

I. Титульный лист

Наименование лечебного учреждения ________________________________

_________________________________________________________________

Дата поступления _________________________________________________
Отделение _______________________ палата _________________________

Непереносимость лекарственных средств _____________________________

Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие _______________________________

Ф. И. О. _________________________________________________________

Возраст _________________________________________________________

Постоянное место жительство ______________________________________

Место работы, профессия, должность ________________________________

Телефон экстренной связи _________________________________________

Кем направлен ___________________________________________________

Клинический диагноз: _____________________________________________

________________________________________________________________

Студент _____________________ Группа _____________________________

II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

ДЫХАНИЕ Субъективные данные: Отдышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________	Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых ____________________ Частота дыхания ______________ Глубина дыхания ______________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) Запах (да, нет) Пульс _____в мин.; ритмичный, аритмичный АД __________ мм рт. ст.	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает ___________ ___________________________ Потребности в диете (да, нет) Диспепсии (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Дополнения/Замечания сестры ___________________________	Объективные данные: Диета №_____________________ Рост ________________________ Вес_________________________ Должный вес_________________ Суточное потребление жидкости____________________ Характер рвотных масс_________________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростомы (да, нет)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула_____________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси____________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено недержание, неудержание) Суточное количество_________ Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) Дополнения/Замечания сестры ___________________________ ___________________________ ___________________________	Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер_______________________ Цистостома (да, нет) Отеки (да, нет)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
СОН Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) _____________________________ Дополнения/Замечания сестры _____________________________ _____________________________	Спит ночью (да, нет) Днем (да, нет)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд (да, нет) Локализация__________________ _____________________________ Заботиться ли о своей внешности _____________________________ _____________________________ Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться Дополнения/Замечания сестры _____________________________ _____________________________	Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор Пролежни____________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости)___________________ Слизистые оболочки__________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Дополнения/Замечания сестры _____________________________ _____________________________	Температура тела___________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия____________________ Курение_____________________ Алкоголь (избыточно) Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие______________________ ____________________________ Отношение к болезни ____________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства__________ Потребность в информации ____________________________ Боль________________________ Что дает облегчение__________ ____________________________ Дополнения/Замечания сестры _____________________________ _____________________________	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие_________________ _____________________________ _____________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет)______________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью _____________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры _____________________________ _____________________________	Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
ОБЩЕНИЕ Семейное положение__________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи__________ ____________________________ Трудности при общении ____________________________ Дополнения/Замечания сестры _____________________________	Сознание_____________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память_______________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
ОТХЫХ И ТРУД Досуг________________________ Трудоспособность (да, нет) Дополнения/Замечания сестры _____________________________		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: