Анатомо-функциональные особенности шейки матки

В шейке матки различают влагалищную часть, выдающуюся в просвет влагалища, и надвлагалищную часть, располагающуюся выше прикрепления стенок влагалища к матке, состоящую в основном из соединительной и мышечной ткани, в которой располагаются сосуды и нервы.

Влагалищная часть шейки матки, покрыта многослойным плоским эпителием, носит название эктоцервикс. Мышечная ткань в основном содержится в верхней трети шейки матки и представлена циркулярно расположенными мышечными волокнами с прослойками эластических и коллагеновых волокон. Мышечная ткань обеспечивает запирательную функцию шейки матки; в течении беременности, при родах она формирует нижний отрезок родового канала. Канал шейки матки имеет веретенообразую форму, длина его от наружнего зева до перешейка не более 4 см, ширина не более 4 мм, наружный зев круглый или в виде поперечной щели. Цервикальный канал покрыт однорядным высоким цилиндрическим эпителием и называется эндоцервикс.

Эпителий, покрывающий шейку матки состоит из 4 слоев:

базального, представляющего собой незрелые эпителиальные клетки, расположенные на базальной мембране в один ряд. Эти клетки имеют неровные контуры и различную величину. Базальная мембрана отделяет плоский многослойный эпителий от подлежащей соединительной ткани. Над базальным клетками располагаются слой парабазальных клеток, расположенных несколькими рядами. Клетки базального и парабазального слоев обладают митотической активностью.

Слой промежуточных клеток состоит из 6-7 рядов умеренно дифференцированных клеток;

Поверхностный слой представлен 2-3 рядами клеток, которые проявляют тенденцию к ороговению и легко подвергается десквамации в зависимости от фазы менструального цикла.

Основная функция многослойного плоского эпителия- защитная.

Глыбки кератина обеспечивают прочность слизистой оболочки и тем самым создают механический барьер; иммунологический барьер создается за счет молочной кислоты, которая образуется благодаря метаболизму гликогена с участием лактобацилл.

Слизистая оболочка цервикального эпителия покрыта однорядным высоким цилиндрическим эпителием с базально расположенным ядром.

Границей двух генетически различных типов эпителия является область перехода между плоским многослойным эпителием влагалищной части и высоким цилиндрическим эпителием слизистой оболочки цервикального канала. Цилиндрический эпителий слизистой оболочки цервикального канала вблизи перехода в многослойный плоский эпителий дополняется слоем резервных клеток, где они распологаются в несколько слоев и формируют в ряде случаев незрелый метапластический эпителий. Смещение переходной зоны на эктоцервикс во внутриутробном периоде считается нормальным этапом развития шейки матки и обьясняется гормональным воздействием, в частности эстрогенов, продуцируемых материнским организмом, при этом так называемые «врожденные эрозии» или эктопии, возникшие в периоде внутриутробного развития, могут сохраняться до препубертатного возраста. Максимальная частота подобных эктопий наблюдается у молодых нерожавших женщин до 25 лет.

Была изучена структура заболеваемости шейки матки у молодых нерожавших женщин до 25 лет, в том числе и подростков, и выявлено, что у 85-90% пациенток в структуре изменения эпителия шейки матки преобладают эктопии, характеризующиеся следующими особенностями: наличие четких границ, окраской ярко-красного цвета, отсутствием патологической секреции и воспалительных изменений, что позволяет оценивать как физиологическую норму.

Кольпоскопическая картина эктопии характеризуется участками ярко-красного цвета, состоящими из сосочков.

Эти участки располагаются вокруг наружного зева и имеют четкие контуры. При обработке поверхности эктопии 3% уксусной кислоты сосочки становятся более отчетливыми, рельефными, благодаря сокращению сосудов и уменьшению отека эпителия. При проведении пробы Шиллера участки эктопии окрашиваются в светло-коричневый цвет.

При цитологическом обследовании с участка эктопии, как правило, определяются клетки цилиндрического эпителия и в небольшом количестве клетки плоского эпителия.

По мере роста и развития организма женщины происходит смещение переходной зоны в область наружного зева, и эктопия исчезает.

В шейке матки в течение нормального менструального цикла происходят следующие изменения. Отверствие канала шейки матки с 8-9-го дня цикла начинает расширяться и в нем появляется прозрачная стекловидная слизь. К 10-му дню цикла отверстие канала шейки матки расширяется от 0,25- 0,3 см в диаметре, округляется, становится блестящим, и при освещении шейки матки в зеркалах напоминает зрачок. В последующие дни цикла количество слизи уменьшается, она исчезает, шейка становится сухой. Функциональное значение цервикальной слизи заключается в том, что она фактически является барьером между влагалищем и полостью матки, играет защитную роль в отношении проникновения бактерий в полость матки.

В норме при расширенной кольпоскопии выявляется неизмененная слизистая оболочка шейки матки- гладкая, блестящая, бледно-розового цвета; при обработке 3% раствором уксусной кислоты слизистая оболочка шейки матки становится несколько бледнее. При нанесении раствора Люголя на поверхность влагалищной части шейки матки, она приобретает равномерное темно- коричневое окрашивание.

Методы диагностики патологических состояний шейки матки.

Скрининг. Поэтапная диагностика патологии шейки матки.

Кровь на RW, ВИЧ.

Мазок на степень чистоты, при необходимости проведение гонококковой провокации

(при эктоцервиците), бак. посев с шейки матки с определением микрофлоры и чувствительности ее к а\б.

Обследование на хламидии, микоплазмы, вирусную инфекцию.

Гинекологический осмотр.

Кольпоскопия простая и расширенная.

Мазок-отпечаток с шейки матки (на клеточную атипию, вирусную инфекцию).

Прицельную биопсию и выскабливание ц/к (при дисплазиях, полипах) с последующим гистологческим исследованием.

Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал.

Этот метод позволяет осмотреть шейку матки невооруженным глазом, определить ее величину, форму (коническая, цилиндрическая), форму наружного зева, различные патологические состояния (разрывы, эктопия, выворот слизистой оболочки цервикального канала, опухоль и т. д)

Расширенная кольпоскопия.

Это высокоинформативный, широко доступный метод диагностики заболеваний шейки матки, позволяющий определить локализацию пат. процесса (когда его еще не видно невооруженным глазом) для последующего забора материала для цитологического исследования, а также проведения прицельной биопсии. Метод совершенно атравматичен и безопасен, он позволяет более правильно трактовать клинические признаки и морфологические изменения эпителия шейки матки. В настоящее время среди методик кольпоскопического исследования используют следующие:

Простая кольпоскопия - позволяет осмотреть шейку матки при стандартном увеличении в 8-40 раз без использования медикаментозных средств.

Кольпоскопия через цветные фильтры – позволяет детально изучить эпителий шейки матки и сосудистый рисунок подлежащей стромы.

Расширенная кольпоскопия - дает возможность выявить более четкую кольпоскопическую картину, при этом используются различные эпителиальные и сосудистые тесты. Тест Шиллера: обработка 3% уксусной кислотой и 2% раствором Люголя.

Хромокольпоскопия - расширенная кольпоскопия с окраской влагалищной части шейки матки различными красителями (гематоксилин, толуидиновый синий).

Флюоресцентная кольпоскопия - использование акридинового оранжевого и уранинового фиолетового красителей, которая расширяет возможности топической диагностики.

Кольпомикроскопия - кольпоскопия под увеличением в 160-280 раз.

Цервикоскопия - с помощью цервископа осматривают канал шейки матки.

Цитологический метод исследования.

Данный метод обеспечивает возможность ранней диагностики предраковых заболеваний и рака шейки матки, а также позволяет оценить в динамике эффективность проводимой терапии.

Цитологическая диагностика заключается в микроскопическом исследовании мазков-отпечатков с поверхности шейки матки. При окраске по Папаниколау мазок фиксируется в смеси Никифорова, состоящей из равных частей 96% этилового спирта и эфира.

У женщин со здоровой шейкой матки материал получают: с поверхности влагалищной части шейки матки, с участка на границе плоского многослойного эпителия со слизистой оболочкой ц/к и из нижней трети эндоцервикса.

Цитологическое описание по Папаниколау

1-й класс- нормальная цитологическая картина, не вызывающая подозрений.

2-й класс- изменения морфологии клеток, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и (или) шейки матки.

3-й класс- обнаруживаются единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы, однако окончательный диагноз установить не удается. Требуется повторение цитологического исследования или гистологического исследования.

4-й класс- имеются отдельные клетки с явными признаками озлокачествления (аномальная цитоплазма, измененные ядра, увеличение массы ядер).

5-й класс- для мазка характерно большое число типично раковых клеток. Диагноз злокачественного процесса не вызывает сомнений.

Для диагностики патологических состояний шейки матки используются:

Гистохимические реакции для изучения функциональной морфологии эпителиальных клеток шейки матки. Люминисцентная микроскопия, гистологический метод исследования, диагностическая ценностькоторого неоспорима. Метод связан с необходимостью проведения биопсии.