З а я в л е н и е – а н к е т а

от родителей ребенка, отъезжающего в «Club Woodline»

Я, ________________________________________, (мать, отец, опекун) заявляю, что я и мой ребенок ознакомились с Правилами внутреннего распорядка «Club Woodline». Я согласна (согласен) с ними и обязуюсь, что мой ребенок будет выполнять эти правила.

В случае невыполнения данных Правил ребенком, в детском учреждении я согласна (согласен) на досрочную отправку моего ребенка домой. В этом случае я обязуюсь оплатить все расходы, связанные с такой отправкой: расходы на сопровождающего, телефонные переговоры, транспорт, питание в дороге.

Сообщаю контактные телефоны: _____________________________ (домашний)

______________________________ (рабочий)

_______________________ (экстренной связи)

Сообщаю сведения о своем ребенке.

Фамилия, имя _______________________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________________________

Полный домашний адрес: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Есть ли у ребенка проблемы со здоровьем, ограничения в занятиях спортом, последствия перенесенных травм и др.? ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Есть ли у Вашего ребенка аллергии на лекарства, пищу, растения, животных, др.?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сообщите другие важные особенности ребенка: _________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Разрешаете ли Вы своему ребенку заниматься моторизованными водными видами спорта? ___________________________________________________________________________________

Подпись родителей __________________________________________

ПРИМЕЧАНИЕ: Администрация «Club Woodline» гарантирует конфиденциальность медицинской информации.