Предоперационная подготовка

Правшам имплантируют слева, левшам – справа. Необходимо оценить венозное русло и исключить венозные аномалии. Также нужно оценить состояние трехстворчатого клапана.

Предоперациооное обследование:

1. рентгенография органов грудной клетки в передней и боковой проекции
2. ЭКГ в 12 отведениях
3. ОАК, б/х исследование крови (стандарт + обязательно креатинин, электролиты), коагулограмма.

Медикаментозное лечение: варфарин по возможности отменяют за 3 суток. При необходимости постоянной антикоагуляции, то переводят на в/в гепарин, инфузию гепарина прекращают за 4-6 часов до операции. При СД корректируют дозы сахароснижающих препаратов.

Подготовка больного к операции:

1. голод за 6-8 часов до операции, при необходимости гидратация
2. венозный катетер со стороны имплантации ЭКС (может понадобиться для венографии)
3. кожу от соска до края нижней челюсти бреют и обрабатываю антисептиком
4. антимикробная профилактика (спорно: одни всем поголовно, а другие лишь при риске инфекционных осложнений).

Этапы установки ЭКС:

1. Под местной анестезией разрез в левой подключичной области (правшам) до апоневроза; выделяют плечеголовную вену и через её просвет проводят электрод с помощью специального подъемника. При невозможности провести электрод (рассыпной тип вен, варикоз, тромбоз и др.) электрод проводят путем пункции подключичной вены или плечевой вены. В некоторых клиниках принято пунктировать подключичную вену без попытки выделения плечеголовной вены. В редких случаях возможен доступ через внутреннюю яремную или бедренную вену.
2. Пункцию подключичной вены выполняют обычно на уровне средней части грудины (желательно, под контролем рентгена) так, чтобы пунктирующая игла проходила под ключицу в месте, где ключица рентгенологически пересекается с 1 ребром. При получении обратного тока крови в шприц из вены через просвет иглы в вену вводят проводник. По проводнику проводят разрывную или разрезаему канюли вместе с бужом. Последний убирают вместе с проводником и через просвет канюли проводят электрод вместе с прямым стилетом в просвете электрода. Канюлю удаляют путем разрыва её оболочки или путем разреза её специальноё насадкой с лезвием.
3. При наличии ушка ПП при предсердной стимуляции применяют обычно J-образный электрод с пассивным закреплением, который легко устанавливается в ПП при удалении прямого стилета. При отсутствии ушка ПП применяют электрод с активной фиксацией, который устанавливается в область крыши ПП, межпредсердную перегородку или другую часть предсердий в зависимости от эффективности стимуляции. Выход дистальной части головки из электрода выполняют под контролем рентгена. Положение электрода проверяют в прямой и косой проекции.
4. При выполнении однокамерной желудочковой стимуляции электрод в верхушку ПЖ или в приточный отдел ПЖ (при наличии высокого порога стимуляции) при использовании электрода с пассивной фиксацией. При использовании электрода с активной фиксацией «вживление»электрода можно осуществлять в любой отдел ПЖ при высоком пороге стимуляции, но гемодинамически выгоднее в область межжелудочковой перегородки. При трудностях установки в начале могут использовать изогнутые или моделируемый стилет, а потом прямой стилет.

При проведении 2 электродов выполняют 2 пункции подключичной вены с введением 2 интродьюссеров или используют плечеголовную и подключичную вены. Введение 2 электродов через одну вену нежелательно. Электроды при своем прохождении не должны несколько раз перекрещиваться относительно друг друга и пересекаться в верхней полой вене или ПП (опасность механического или электрического взаимодействия).

1. Осторожно удаляют стилет с сохранением петли под контролем рентгена и приступают к проверке показателей работы ЭКС программатором. Амплитуда сигнала на предсердном электроде должна быть не менее 2,5-4 мВ, на желудочковом электроде – не менее 5-6 мВ. Пороги стимуляции должны быть менее 1 В, в редких случаях при длительном пребывании электрода во время смены ЭКС допустимый порог стимуляции может быть 2,5 В. Также исследуют показатель первичного состояния сопротивления на электроде и скорость нарастания потенциала (dV/dT, B/c). При превышении указанных показателей электрод перемещают. Далее проводят пробы с кашлем и глубоком дыханием, а также стимуляционную пробу на максимальной амплитуде (10 В) с целью профилактики пульсации диафрагмы.
2. Закрепление электрода на специальной муфте 2-3 швами на вене или апоневрозе при использовании пункционного доступа
3. Формируют ложе ЭКС в подкожной клетчатке или под большой грудной мышцей при невыраженной подкожно-жировой клетчатке (опасность пролежней). После присоединения электродов к ЭКС производят закрепление электрода в коннекторной части ЭКС. ЭКС помещают в ложе, электроды скручивают в виде петли и помещают под корпус ЭКС.
4. ЭКС фиксируют в ложе специальным швом для предотвращения смещения, затем ложе послойно ушивают.

Имплантация ЭКС эпикардиальной системы отличается немногим: малоинвазивный доступ из субксифоидального позиции, либо путем правой или левой боковой торакотомии. Эпикардиальная система ЭКС у взрослых обычно показана при невозможности трансвенозного доступа (врожденная аномалия, протез ТК, окклюзия центральной вены или внутрисердечного шунта).

Послеоперационный уход:

1. Общие меры: сутки в БИТ под мониторированием ЭКГ
2. Послеоперационное обследование: рентгенография органов грудной клетки с целью проверки позиции и целостности ЭКС и электродов, а также осложнений (пневмоторакс, выпоты).
3. Возобновление антикоагулянтной терапии: в/в гепарин можно через 8-12 часов, прием Варфарина можно возобновить уже на вечер в день операции. Но в целом в раннем послеоперационном периоде гематома не должна быть слишком активной.
4. Проверка работы ЭКС: перед выпиской еще раз проверяют пороги стимуляции и чувствительности, сопротивление электродов. Порог стимуляции возрастает в первые 2-6 недель после имплантации, поэтому ставят параметры с запасом. Схему адаптивной стимуляции ставят при обычной физической нагрузке (ходьба) или при выполнении нагрузочной пробы (тредмил-тест).
5. После имплантации ЭКС не рекомендуется тяжелые нагрузки, особенно, с вовлечением руки со стороны и имплантации и отведением плеча.
6. По рекомендации АСА в профилактике инфекционного эндокардита после имплантации ЭКС нет необходимости.

Осложнения:

I. Острый период:

1. пневмоторакс и гемоторакс (одышка или плевральные боли, часто бессимптомно; диагностика по рентгену)
2. гематома ложа ЭКС (самое частое осложнение; обусловлено кровотечением из мелких вен или, реже, из пунктированной вены или артерии; боль, припухлость и иногда наружное кровотечение; при небольших гематомах поднять головной конец кровати и анальгетики, а при больших давящая повязка или пункция ложа или повторная операция с целью эвакуации гематомы и окончательного тщательного гемостаза)
3. перфорация сердца или центральной вены (ведет к гемоперикарду или тампонаде сердца; боли в грудной клетке, шум трения плевры или гипотония; диагностика по рентгену или Эхо-КГ; при тампонаде экстренно перикардиоцентез и дренирование перикардиальной полости)
4. стимуляция диафрагмы (при расположении электрода в верхушке ПЖ и большой амплитуде стимуляции может передаться стимул на диафрагму; необходимо также исключить перфорацию стенки сердца; лечат снижением амплитуды стимуляции или переустановкой электрода)
5. стимуляция грудных мышц (часто при монополярном электроде, особенно, если ЭКС в ложе перевернут и анод соприкасается с грудными мышцами; иногда при нарушении целостности электрода)
6. поломка ЭКС (нарушение нормальной работы самого ЭКС)
7. смещение и повреждение электродов (диспозиция электродов обычно в ранние сроки, потому что потом они врастают в эндокард; заподозрить о диспозиции электрода можно по нарушению восприятия собственной активности камер сердца или по нарушению стимуляции камер сердца; диагностика по рентгену и по программации ЭКС; при нарушении изоляции сопротивление снижается, а при поломке повышается).
8. в раннем после операционном периоде могут отмечаться ЭС, сходные по морфологии с навязанными комплексами, но без предшествующего стимула. Причина в том, что они возникают в том же месте, где и стимуляция. Как правило, проходят самостоятельно в течение 24-48 часов.

II. Отдаленный период:

1. инфекция: частота 0-19%. Может ограничиться ложем ЭКС или распространиться по электродам. Чаще всего, инфекционные осложнения при повторной имплантации ЭКС. Лечение начинают с в/в введения антибиотиков, но часто требуется удаление ЭКС.
2. тромбоз и обструкция сосудов: в начале местно тепло и возвышенное положение руки. При клинически выраженном тромбозе антикоагулянты, вплоть до тромболизиса. А в дальнейшем Аспирин или Варфарин. При тромбозе или окклюзии верхней полой вены баллонная ангиопластика или операция.
3. перекрут электродов: обычно при перемещении ЭКС в ложе верх ногами.

Дисфункция ЭКС:

I. Нарушение стимуляции: если при магнитом тесте паузы не исчезают, то причина в:

1. нарушении генерации импульса (часто из-за снижении заряда стимуляции),
2. нарушения работы электродов (нарушение целостности электродов, плохое прикрепление электродов),
3. сверхчувствительности электрода (или гипердетекция; восприятие как собственной активности артефактов, миопотенциалов, помех и зубца Т),
4. воздух в ложе униполярного ЭКС,
5. кажущейся дисфункции кардиостимулятора (возможна при биполярной стимуляции и малозаметных артефактах стимуляции на ЭКГ).

II. Нарушение навязывания (или потеря захвата):

1. повышения порога стимуляции (естественное течение, электролитные нарушения, кардиосклероз, прием антиаритмиков)
2. неисправность электродов: поломка электрода или его смещение (часто меняется форма навязанного желудочкового комплекса)
3. блокада выхода (состояние, при котором возбуждение не может выйти за пределы миокарда, непосредственно контактирующего с электродом; часто она обусловлена воспалением рядом с местом имплантации электрода; в этих целях на кончик электрода имплантируют дозу медленно высвобождаемого ГКС)
4. латентный период (период между стимулом и началом деполяризации миокарда; может увеличиваться при электролитных сдвигах)
5. воздух в ложе ЭКС (униполярных)
6. разрядка батареи ЭКС
7. увеличение порогов стимуляции по причине сопутствующей медикаментозной терапии или метаболических нарушений
8. кажущиеся дисфункция стимулятора (артефакты стимуляции попадают на рефрактерный период миокарда).

Нарушения стимуляции и навязывания очень часто сочетаются и перекликаются.

III. Нарушение детекции:

1. смещение электродов
2. изменение электрограммы (возможно при колебаниях кислотно-основного состояния, электролитов в крови, ИМ, кардиомиопатии)
3. экстрасистолия
4. нарушение схемы детекции кардиостимулятора
5. предусмотренное нарушение детекции: это нарушение детекции комплексов, попадающих на периоды подавления.

IV. Другие виды дисфункции ЭКС:

1. синдром кардиостимулятора (обусловлен некоординированным сокращением предсердий и желудочков – предсердия сокращаются при закрытых АВ-клапанах; в основе однокамерный ЭКС, ретроградное проведение с предсердий на желудочки или предсердные тахикардии)
2. тахикардии с участием ЭКС (это тахикардии для поддержания которых нужен ЭКС; могут напоминать тахикардии с широким комплексом при малозаметных артефактах стимуляции; современные ЭКС могут их предотвращать): а) при двукамерной стимуляции в режиме DDD и предсердной тахикардии – ЭКС проводит все импульсы с предсердий; б) при ложной предсердной детекции, например, восприятие миопотенциалов; в) круговая тахикардия (при ретроградном проведении возбуждения с желудочков на предсердия и ретроградной активации ЭКС улавливает это как собственную активность предсердий и посылает импульс на желудочки – так запускается круговая тахикардия; пусковой фактор – эпизод АВ-диссоциации; лечится увеличением послежелудочкового рефрактерного периода предсердной детекции более интервала VA).