Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
Образования
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Им. И.М.СЕЧЕНОВА
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ №2
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Группа№ 80. | |
Студент: Тамбиев А.Х. | |
Преподаватель: Васильева Л.В. |
Москва
Г.
Фамилия Имя Отчество: ххх
Возраст: 54 лет
Пол: мужской
Семейное положение: женат
Дата поступления: 07.05.2014
Дата курации: 16.05.2014
Жалобы при поступлении: на одышку увеличение живота в объеме, тянущие боли в правом подреберье, тошнота, отеки нижних конечностей, общую слабость.
На момент осмотра жалоб нет.
Anamnesis Vitae:
Особенности развития отсутствуют.
Наследственность: мать страдает сахарным диабетом 1 типа.
Оперативное лечение: отрицает.
Профессиональных вредностей нет.
Вредные привычки: курит в течение более 30 лет, до 1-2пач/сут. Алкоголь в течение нескольких лет не злоупотребляет. Ранее злоупотребление в течение многих лет (употребление спирта)
|
|
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Эпид. анамнез: тифы, малярию, гепатит, венерические заболевания отрицает.
В анамнезе: Данных за язвенную болезнь желудка, 12-ти перстной кишки, гепатиты нет, дорсопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Аnamnesis morbi: В анамнезе злоупотребление алкоголем, страдает хроническим токсическим гепатитом. В 2009г находился на стационарном лечении в ГКБ№63, в неврологическом отделении с явлениями токсической энцефалопатии, симптоматической эпилепсией. Последняя госпитализация в декабре 2013 года в терапевтическом отделении ГКБ № 61 по поводу токсического гепатита. Ухудшение состояния в течение 2 недель, когда наросла одышка, появились тянущие боли в правом подреберье, тошнота,живот увеличился в объеме. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния 7.05.14 обратился в ГКБ№61 для лечения. ОИМ, ОНМК, боли в сердце давящего характера отрицает. Постоянно не принимал терапию. Прекратил прием алкоголя. АД 135/80 мм. рт. ст.
Заключение Ι:
На Ι этапе диагностического поиска выявлены следующие синдромы:
Синдром портальной гипертензии - асцит, отеки ног.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности - токсическая энцефалопатия.
Диспепсический синдром – тошнота.
Можно предположить диагноз: токсический цирроз печени.
Status praesens:
Общее состояние: тяжелое
Сознание: ясное
Состояние психики: не изменено
Положение: активное
Выражение лица: спокойное
Гиперстенического телосложения.
Рост 175 см., вес 80 кг., ИМТ=26,6кг/м2; температура 36.6 C.
|
|
Кожные покровы:
Гиперемия лица, шеи, видимые слизистые субиктеричны, тургор сохранён. Незначительные отеки голеней и ног.
Подкожная клетчатка:
Развита избыточна. Толщина складки на передней брюшной стенке 5-6 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.
Лимфатическая система:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Костно-мышечная система развита умеренно
Суставы:
Патологических изменений не выявлено.
Движения в конечностях свободные, безболезненные.
Суставы по форме не изменены.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Верхние дыхательные пути:
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка: гиперстенического типа, цилиндрической формы, (надключичные и подключичные ямки плохо выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол ~ 90°, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление). Деформации грудной клетки не отмечается.
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 19 в 1 мин. ↑ЧДД при физической нагрузке. Ритм дыхания правильный.
Пальпация:
При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки не снижена, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.
Перкуссия:
А) сравнительная:
Над всем легочным полем слышен ясный легочный звук.
В) топографическая:
справа | слева | ||||||
Верхняя граница | |||||||
Спереди (над ключицей) | 3 см | 3 см | |||||
Сзади | Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка | Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка | |||||
Поля Кренига | 3,5 см | 3 см | |||||
Нижняя граница | |||||||
Окологрудинная линия | 5 межреберье | ---- | |||||
Средне-ключичная линия | 6 межреберье | ---- | |||||
Передняя подмышечная линия | 7 межреберье | 7 межреберье | |||||
Средняя подмышечная линия | 8 межреберье | 8 межреберье | |||||
Задняя подмышечная линия | 9 межреберье | 9 межреберье | |||||
Лопаточная линия | 10 межреберье | 10 межреберье | |||||
Околопозвоночная линия | Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка | Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка | |||||
Подвижность нижнего края | |||||||
На вдохе | На выдохе | Суммарная | На вдохе | На выдохе | Суммарная | ||
Средне-ключичная линия | 2 см. | 2 см. | 4 см. | ---- | ---- | ---- | |
Средняя подмышечная линия | 3 см. | 3 см. | 6 см. | 3 см. | 3 см. | 6 см. | |
Лопаточная линия | 2,5 см. | 2,5 см. | 5 см. | 2,5 см. | 2,5 см. | 6 см. | |
Аускультация:
Над всем легочным полемнаблюдаетсяжесткое дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.