Я информирован(а) о том, что

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ _______________________________________________________________________

125167, Москва, Новый Зыковский проезд, дом 4 E-mail: donorhrc@yandex.ru Тел.8(905)568-57-60, 8(495)612-45-11 http://www.blood.ru

Место для марки

Добровольное информированное согласие на выполнения HLA- типирования и внесение персональных данных в Регистр доноров гемопоэтических стволовых клеток.

Этим соглашением я выражаю готовность добровольно стать потенциальным донором гемопоэтических стволовых клеток.

В настоящий момент я располагаю достаточной информацией о донорстве гемопоэтических стволовых клеток. Я знаю, что на все мои вопросы, касающиеся донорства, которые возникнут в будущем, я получу ответы от сотрудников ФГБУ ГНЦ МЗ РФ.

Вся информация о результатах HLA – типирования является строго конфиденциальной, не подлежит разглашению, доступ к ней имеет только медицинский персонал с определенными полномочиями.

Я согласен(а)

1-Сообщить свою Ф.И.О., год рождения, адрес, паспортные данные, контактный телефон, е-mail.

2-Информировать Регистр об изменении моих контактных данных.

3-Сообщить Регистратору контактную информацию о моих доверенных лицах для экстренной связи со мной.

4- Сообщить врачу Регистра всю информацию о моем здоровье.

5-Дать образец своей крови методом венопункции в количестве 20 мл. для проведения HLA – типирования.

6-При совпадении моего HLA – фенотипа с HLA – фенотипов пациента, нуждающегося в трансплантации гемопоэтических клеток, рассмотреть возможность дать свои гемопоэтические клетки на условиях безвозмездной донации. В случае положительного решения подписать информационное согласие на процедуру заготовки гемопоэтических клеток в присутствии двух врачей регистра.

7- Пройти дополнительное медицинское обследование, включающие осмотр специалиста и лабораторные исследования, в случае, если мой HLA-генотип будет совместим с HLA-генотипом пациента и после моего согласия об использовании моих гемопоэтических стволовых клеток.

8-На обработку и распространение моих персональных данных с целью реализации донорства гемопоэтических стволовых клеток.

Я информирован(а) о том, что

1-Мое согласие стать потенциальным безвозмездным донором гемопоэтических клеток является первым этапом донорства. Если мой HLA – фенотип окажется совместимым с HLA – фенотипом пациента, нуждающегося в трансплантации гемопоэтических клеток, после моего согласия может быть решен вопрос об использовании моих гемопоэтических клеток для спасения больного.

2-За скрытие сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерических заболеваний я подлежу уголовной ответственности в соответствии со статьями 121 и 122 Уголовного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 19996, N25, ст.2954).