Я имею право

1-Получить интересующую меня информацию о процедуре заготовки гемопоэтических клеток.

2-Расторгнуть данное соглашение в одностороннем порядке на любом этапе до подписания информированного согласия на процедуру заготовки гемопоэтических клеток

Регистр гемопоэтических стволовых клеток обязуется:

1-Хранить конфиденциальную информацию, касающуюся состояния здоровья потенциального безвозмездного донора гемопоэтических стволовых клеток в закодированном виде и обязуется не передавать ее третьим лицам, в том числе пациенту и его родственникам.

2- При отзыве согласия потенциального донора гемопоэтических стволовых клеток уничтожить информацию о нем в Регистре.

3-Ответить на все интересующие вопросы о донорстве гемопоэтических стволовых клеток.

Фамилия ­­­­­­­­­______________________________________________________________________________________________________

Имя ____________________________________________ Отчество ______________________________________________________

Дата заполнения ________________________ г. Подпись _____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество врача:___________________________________________________________________________________

Дата ______/_______/______ г. Подпись____________________________________________________________________________

Идентификацию и наклеивание марки на пробирку провел _______________________________дата _______________________г.

^{Оборотная сторона}

Персональные данные

Контактные данные родственников или друзей, с помощью кого мы могли бы Вас оперативно найти.

Информация о них строго конфиденциальна.