Аневризмы аорты и периферических сосудов

Название "аневризма" происходит от греческого слова "Aneuryno" и означает "расширение". Аневризмой кровеносных сосудов называют ограниченное мешковидное или диффузное веретенообразное расши­рение их просвета не менее чем в 2 раза от должного. При этом нару­шается нормальный ламинарный пульсирующий кровоток в аневризме и ниже ее, он становится турбулентным, образуется возвратная волна и повышается сопротивление течению. Это, в свою очередь, может при­водить к недостаточности коронарных сосудов и аортальных клапанов (при локализации аневризмы в аорте), увеличению нагрузки на мио­кард.

Классификация аневризм:

I. По поражению сосудов различают аневризмы:

а) артерий (в том числе аорты);

б) вен;

в) артерио-венозные.

II. По происхождению:

а) врожденные - встречаются реже и обычно локализуются в аорте, например, при коарктации, кистозном медионекрозе и синдроме Марфана. ниже).

б) приобретенные - встречаются чаще у больных с сифилити­ческим мезаортитом, неспецифическим аорто-артериитом и особенно часто при атеросклерозе и травматических по­вреждениях сосудов.

ß Рис. 1. Истинные, ложные и расслаивающие аневризмы.

1- истинные аневризмы (все слои стенки сосуда сохранены);

2- ложные аневризмы (нет всех слоев стенки сосуда);

3- расслаивающие аневризмы.

Различают истинные, ложные и расслаивающие аневризмы (рис.1). Стенка истинных аневризм имеет все те же слои, что и стенка сосуда. Ложная (травматическая или микотическая) анев­ризма представляет собой соединительно-тканный мешок, не имею­щий слоев сосуда. Чаще она возникает после огнестрельных (пулевых, осколочных) и колотых (ножевых) ранений, реже - после тупой трав­мы. Когда раневой канал узкий и извилистый, то изливающаяся в ок­ружающие ткани кровь образует пульсирующую гематому. Стенки ее через 10-20 суток после травмы уплотняются и образуют соединитель­но-тканный мешок аневризмы. Содержащийся внутри сгусток крови оттесняется к периферии аневризматического мешка струей крови, организуется, гиалинизируется и образует так называемую "аневриз-матическую чашу".

III. По форме аневризмы бывают:

а) мешковидные, когда локальное выпячивание распространя-

ется на половину диаметра;

б) веретенообразные - с расширением по всей окружности сосуда.

Различают 3 основных вида травматических аневризм:

Артериальные (одномешковидное, а при сквозном ранении сосуда-двух- и более мешковидное).

Артерио-венозные: при одновременном ранении артерии и вены между ними образуется либо соустье (свищ), либо соединительно-тканный канал, напоминающий сосуд (рис.2).

ß Рис.2. Артерио-венозные аневризмы.

Комбинированные аневризмы - сочетание первых двух видов аневризм.

Для травматических аневризм характерны 3 главных симптома:

1) припухлость плотно-эластической консистенции ("опухоль");

2) пульсация;

3) непрерывный сосудистый шум над припухлостью.

При пальпации ниже места ранения и образования аневризмы пульсация сосуда ослаблена или даже отсутствует.

При артерио-венозных и комбинированных аневризмах выявляет­ся симптом Николадони-Добровольской - прижатие приводящей арте­рии выше аневризмы вызывает урежение пульса на 10-20 ударов и по­вышение АД на 5-10 мм рт.ст.. Данный феномен обусловлен тем, что длительно существующий сброс крови из артерии в вену, минуя ка­пилляры, ведет к переполнению кровью правого предсердия и желу­дочка, а затем - к гипертрофии миокарда, миогенной дилатации и де­компенсации сердечной деятельности. В запущенных случаях описаны смертельные исходы. Вот почему надо быстрее ликвидировать артерио-венозное сообщение.

В зоне аневризмы обычно расширяются от переполнения кровью венозные сосуды, на конечностях развивается варикозный симптомокомплекс; артерии расширяются (происходит так называемая "венизация артерий").

Дополнительные методы, применяемые для диагностики анев­ризм включают ангиографию, ультрасонографию, допплерографию, дупплексное сканирование, компьютерную томографию, магнитоядерный резонанс.

Осложнения аневризм:

А) Локальные:

1) Инфицирование аневризм, что может симулировать абс­цесс или флегмону. Ошибочное вскрытие таких "абсцессов" сопровождается сильнейшим, трудно останавливаемым кровотечением. Поэтому сомнительные "флегмоны" следу­ет сначала пунктировать. Если в шприце окажется кровь, то дальнейшее лечение должен проводить опытный ангиохи-рург.

2) Разрыв аневризм (происходит даже при незначитель­ной физической нагрузке, поэтому хирургическое их ле­чение должно производиться как можно раньше).

3) Тромбоз аневризм.

Б) Регионарные:

1) Синдром длительной венозной недостаточности при артерио-венозной аневризме и сбросе артериальной кро­ви в вену.

2) Сдавление аневризмой органов и тканей.

3) Ишемия конечности дистальнее аневризмы (при тром­бозе или эмболии из аневризмотического мешка в дис-тальное артериальное русло).

4) Портальная гипертензия при артерио-венозных анев­ризмах висцеральных сосудов.

В) Общие:

1) Сердечная недостаточность.

2) Бактериальный эндокардит.

3) Аневризматический сепсис.

4) Вазоренальная гипертензия при аневризме почечных артерий.

5) Сброс крови из артерий в вены с их утолщением (так называемая "артериализация вен").

Лечение больных травматическими аневризмами - сложный раздел хирургии сосудов. Выполняемые операции можно разделить на 3 группы:

I группа - операции, сохраняющие проходимость сосудов (рис.3), среди них:

1) Операция Крымова, заключающаяся в том, что на аневризма-тический мешок накладывают зажим и лигируют (как геморроидаль­ный узел) (Рис.За);

2) Если мешок иссекают, а на боковую стенку накладывают шов, то говорят об операции Сапожкова. Иногда накладывают венозную "заплату", чтобы не суживать просвет сосуда (Рис.36).

Операция Маттаса-2: после временной остановки кровотока вскрывают аневризматический мешок и изнутри ушивают все отвер­стия. Мешок ушивают путем капитонажа (погруженными швами) (Рис.Зв).

При артерио-венозных аневризмах применяют операцию Карава-нова (Рис.Зг).

5) Операция Ратнера - наложение заплаты после иссечения веноз­ного мешка вместе с соустьем.

ß Рис.За. Операция Крымова

Рис.Зб. Операция Сапожкова.

.

Рис.Зв. Операция Матасса-2.

Рис.Зг. Операция Караванова. Рис.Зд. Операция Гренуэлла.

6) Наиболее простой при длинном артерио-венозном свище явля­ется операция Гренуэлла - артерио-венозный свищ прошивают и пере­вязывают двумя лигатурами: одна ближе к артерии, другая - к вене. Иногда свищевой ход пересекают между лигатурами (Рис.Зд).

ß Рис.Зе. Резекция аневризмы с последующим протезированием дефекта.

Радикальной операцией является резекция аневризмы и восста­новление проходимости путем наложения циркулярного шва, либо, если стянуть концы артерии невозможно, - вшиванием аллопротеза (фторлон-лавсанового, гортекс) или аутовенозного трансплантанта. Если резецировать аневризму невозможно, используют обходное шун­тирование. При этом обязательно нужно перевязать все впадающие в аневризму сосуды (Рис.Зе).

Шов сосудов производят атравматичной иглой с проле новой моно-нитью 4-6/0 или сосудосшивающими аппаратами с танталовыми скрепками.

Рис.4а. Операция Вредена-Горслея.

II группа - операции, не сохраняющие просвет сосудов, образующих аневризму (так называемые лигатурные операции) (рис.4). Они опасны угрозой гангрены конечности, выполняются только вынужденно при крайне тяжелом состоянии больного; сильных кровотечениях, возникших во время операции; выраженном рубцово-воспалительном процессе, указанные операции оправданы на второстепенных и парных (лучевой, локтевой), а также концевых артериях:

Рис.4б. Операция Антиллуса.

Рис.4в. Операция Филагриуса.

а) операция Вредена-Горслея - наложение 4-х лигатур на приво­дящие и отводящие концы сосудов, не удаляя артерио-венозную анев­ризму (Рис.4а);

б) операция Антиллуса - перевязка приводящего и отводящего концов артерии, рассечение аневризмы и тампонада ее (Рис.4б);

в) операция Филагриуса - перевязка всех сосудов, идущих к анев­ризме и иссечение ее (Рис.4в).

Рис. 5а. Операция Гунтера

Рис. 56. Операция Анеля.

Рис. 5в. Операция Шиловцева.

III группа - паллиативные операции (рис.5), применяются в тех же вынужденных ситуациях, когда восстановить кровоток не представляется возможным:

а) Операция Гунтера - перевязка приводящей артерии на протя­жении (Рис.5а).

б) Операция Анеля - перевязка приводящей артерии вблизи анев­ризмы (Рис.56).

в) Операция Шиловцева - перевязка отводящих вен, если больной в тяжелом состоянии из-за сердечной декомпенсации (Рис.5в).

г) Операция неполной лигатуры по Е.В.Смирнову - сужение при­водящей артерии для подготовки коллатерального кровообращения, а потом через 1-2 месяца удаление аневризмы.

д) Операция Киршнера - окутывание аневризматического мешка фасцией бедра или капроновой сеткой в ситуации, если радикально удалить аневризму нет возможности, а угроза разрыва реальна.