Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз, домыслите и приведите данные, которые можно получить при объективном и субъективном обследовании, дополните приемы первичного осмотра

2. Составьте план обследования в стационаре.

3. Принципы лечения данной патологии.

Эталон ответа

1. Предположительный диагноз: Рак прямой кишки с деструкцией и аррозией сосудов.

Обоснование диагноза:

Нарастающий характер жалоб в течение нескольких месяцев: неустойчивый стул, наклонность к запорам, ощущение дискомфорта после стула, появление крови в начале дефекации, потеря массы тела.

Из анамнеза: наличие предопухолевого заболевания (хронический геморрой) в течение 10 лет.

На ранних стадиях заболевания клинические проявления могут отсутствовать. Ощущение дискомфорта, неполного опорожнения кишечника – один из первых признаков заболевания. Кровотечение обычно возникает при изъязвлении опухоли или травмировании ее каловыми массами. Небольшое количество крови скапливается над сфинктером и она выделяется раньше экскрементов. Первым симптомом может быть и изменение формы кала. По мере роста и распада опухоли возникают запоры, тенезмы, усиливаются выделения слизи, зловонного гноя. Боли в ранний период возникают только при раке, локализующемся в анальном канале, вследствие вовлечения в опухолевый инфильтрат зоны, богато снабженной нервными окончаниями. Опухолевый рост может дать различные осложнения: острая непроходимость кишечника, перфорация кишки, ректо–везикальный и ректо– вагинальный свищи.

Первичный осмотр необходимо дополнить пальцевым исследованием прямой кишки. Это самый доступный, простой и весьма информативный метод. При этом можно обнаружить опухолевый узел или язву, ригидность, уплотнение стенки кишки. Язва может оказаться раковой, если дно и края ее плотные, подвижность относительно подлежащих тканей ограничена. При высоком расположении патологического образования можно продолжить пальцевое исследование, предложив пациенту опуститься на корточки (при этом кишечник несколько сместится вниз и станет более доступен пальпации). Кроме того, необходимо обследовать состояние регионарных лимфоузлов.

2. В плановом порядке назначают лабораторное обследование: клинические и биохимические анализы крови и мочи, в том числе на онкомаркеры. В клиническом анализе крови возможно повышенно СОЭ, понижено содержание гемоглобина и эритроцитов, гипопротеинемия. Кроме того, применяются рентгенологические методы (ирригоскопия), эндоскопические - ректороманоскопия, колоноскопия, дополненные биопсией с последующим гистологическим или цитологическим исследованием, при показаниях – лапароскопия. Для оценки распространенности опухолевого процесса применяют УЗИ и КТ органов брюшной полости и таза, лапароскопию, цистоскопию, флюорографию легких.

3. План лечения зависит от данных обследования:

1) Общеукрепляющая терапия

2) Перед операцией очищение кишечника, неоадьювантная химиотерапия, лучевая терапия

3) Лечебно – диагностическая лапаротомия. В зависимости от интраоперационной диагностики распространенности онкопроцесса возможна радикальная операция – экстирпация прямой кишки с сохранением естественного анального отверстия или выведением на брюшную стенку противоестественного заднего прохода. Если радикальное удаление опухоли невозможно, операция может быть завершена наложением калового свища. В случае значимого нарушения опорожнения кишечника колостома может служить первым этапом радикальной операции (разгрузочная колостома). В послеоперационном периоде продолжается лучевая и адьювантная химиотерапия. В настоящее время существует тенденция к увеличению органосберегающих операций и одновременно к расширению показаний к комбинированным операциям.