Антибактеріальна терапія.

Перед призначенням медикаментозної терапії з’ясовують можливі алергічні реакції на медикаменти у родичів дитини, схильність дитини до алергічних реакцій.

Важливо своєчасно призначати адекватну антибактеріальну терапію з урахуванням етіологічного чинника та характеру патологічного процесу і загального стану хворого. Ефект від антибактеріальної терапії залежить від правильно підібраної дози та способу введення антибіотиків у процесі лікування. У більшості випадків нетяжку гостру пневмонію лікують антибіотиками 7-10 днів. Після досягнення ефекту (падіння температури, зупинка прогресування процесу за клінічними та аускультативними даними) продовжують антибіотикотерапію ще 2-3 дні. У цілому ж тривалість курсу антимікробного лікування визначається станом хворого. Критерієм відміни антибіотиків є повна ліквідація клінічних та діагностичних ознак гострого запалення легень.

При тяжкому перебігу гострої пневмонії терапія повинна починатися з парентерального введення антибіотика, проте, слід твердо знати, що при поліпшенні клінічного стану пацієнта слід перейти в можливо коротші строки на пероральний шлях прийому цього ж препарату (ступенева терапія).

Основні групи антибіотиків, які можуть бути використані(у ранжированній послідовності):

- напівсинтетичні пеніциліни,

- напівсинтетичні пеніциліни з клавулановою кислотою,

- цефалоспорини,

- макроліди,

- аміноглікозиди II-III поколінь (застосування гентаміцину небажане в зв‘язку з відсутністю чутливості антибіотику до пенвмококу),

- похідні метронідазолу (метронідазол, метрогіл та інш.),

-в окремих випадках тяжкого перебігу з загрозою для життя – фторхінолони (призначаються дітям з 12 років).

Для стартової емпіричної терапії середнього та середньо-важкого перебігу гострої пневмонії у дітей можна рекомендувати наступну схему:

- бета-лактамні антибіотики (пеніциліни, пеніциліни, захищені клавулановою кислотою, цефалоспорини або карбопінеми) плюс макроліди.

Антибактеріальна терапія повинна призначатися в максимально ранні строки, що дозволить знизити рівень летальності. При використанні комбінації антибактеріальних препаратів необхідно враховувати синергізм та антагонізм їх дії.

КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ АБ-ТЕРАПІЇ ПНЕВМОНІЙ
Повний ефект: падіння температури тіла нижче 37,5 град. через 24-48 год при неускладненій і через 3-4 доби, при ускладненій пневмонії на тлі поліпшення загального стану і апетиту, зменшення задишки. У ці терміни рентгенографічні зміни не наростають або зменшуються.
Частковий ефект: збереження фебрильної температури тіла після зазначених вище термінів при зменшенні вираженості токсикозу, задишки, поліпшення апетиту і відсутності негативної рентгенологічної динаміки.
Торпідний перебіг і відсутність позитивної динаміки в кінці 1-го тижня лікування може бути обумовлено:
n Гр (+) полірезистентними штамами мікроорганізмів, для лікування яких показаний ванкоміцин внутрішньовенно (по 20-40 мг / кг на добу в 2-4 прийоми), до якого високочутливі грампозитивні бактерії
n атиповими внутрішньоклітинними мікроорганізмами, для лікування яких показані макроліди
n Гр (-) полірезистентними штамами, тому лікування слід продовжити фторхінолонами
Відсутність ефекту: збереження лихоманки при погіршенні загального стану і/або наростанні патологічних змін у легенях або плевральної порожнини (збільшення обсягу випоту і його цитозу), при хламідіозі, пневмоцистозі - відзначається наростання задишки та гіпоксемії.
Відсутність ефекту вимагає зміни антибіотика.

Додаткове лікування:

1. Відхаркувальні засоби

2. Жарознижуючі засоби

3. Фізіотерапевтичне лікування

4. Загальнозміцнююча терапія

5. Лікувальна фізкультура

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю

1. Назвіть класифікацію бронхітів у дітей.

2. Критерії діагностики гострого (простого) бронхіту.

3. Назвіть види збудників пневмоній у дітей в залежності від віку.

4. Назвіть діагностичні критерії пневматичного статусу у дітей.

5. Назвіть основні групи антибіотиків, що застосовуються при лікуванні пневмоній.

6. Назвіть відхаркувальні засоби і протикашльові препарати.

7. Назвіть жарознижувальні засоби, що призначаються при гострій пневмонії.

8. Назвіть клінічні та діагностичні критерії крупозної пневмонії.

9. Назвіть клінічні та діагностичні критерії сухого плевриту.

10. Назвіть клінічні та діагностичні критерії ексудативного плевриту.

11. Назвіть класифікацію дихальної недостатності.

12. Назвіть ознаки серцево-судинної недостатності.

13. Особливості інфузійної терапії при гострій пневмонії у дітей.

Б. Тести для самоконтролю:

1. Співвідношення частоти дихання і пульсу у дитини в віці 1 року: а/ 1: 2,5; б/ 1: 3; в/ 1: 3,5; г/ 1: 4; д/ 1: 4,5. 2. Яка клінічна форма бронхіту найбільш типова для дітей першого півріччя життя? а/ гострий бронхіт; б/ гострий обструктивний бронхіт; в/ гострий бронхіоліт; г/ рецидивуючий бронхіт. д/ хронічний бронхіт 3. Найбільш інформативними ознаками обструктивного бронхіту є: а/ свистяче дихання; б/ наявність різнокаліберних вологих і сухих хрипів з обох сторін; в/ інтоксикація; г/ підвищення прозорості легень поряд з посиленням судинного рисунка на рентгенограмі; свистяче дихання (wheezinq); д/ все перераховане. 4. Інформативні критерії бронхіоліту наступні, за винятком: а/ екстракторна задишка з участю допоміжної мускулатури; б/ свистячий шум на видосі; в/ дифузні дрібно пузирчасті хрипи; г/ підвищення прозорості легеневого рисунку на рентгенограмі; д/ мілкі вогнища інфільтрації з обох сторін на рентгенограмі; 5. Які збудники найчастіше визивають бронхіоліт? а/ грибки; б/ мікоплазми; в/ хламідії; г/ РС-віруси; д/ Бактерії. 6. Обструкції легень у дітей сприяють перераховані анатомо-фізіологічні особливості органів дихання, крім: а/ вузькі повітроносні шляхи; б/ експіраторна будова грудної клітки; в/ діафрагмальний тип дихання; г/ носове дихання; д/ м’якість хрящів гортані, трахеї, бронхів. 7. Який із збудників грає провідну роль в етіології поза лікарняної пневмонії: а/ пневмокок; б/ стафілокок; в/ кишкова паличка; г/ клебсієла д/ вульгарний протей. 8. Який із збудників грає провідну роль в етіології внутрішньо лікарняних пневмоній: а/ пневмокок; б/ полірезистентний стафілокок; в/ вульгарний протей; г/ грам негативна флора; д/ віруси. 9. Вкажіть фактори ризику деструкції легеневої тканини: а/ важкий загальний стан; б/ стійкий субфебрилітет; в/ тахікардія; г/ лобарний пневмонічний інфільтрат; д/ експіраторна задишка. 10. Механізми дихальної недостатності при гострій пневмонії наступні: а/ порушення зовнішнього дихання б/гемодинамічні порушення в/ порушення газового складу крові г/ порушення утилізації кисню д/все перераховане В. Задачі для самоконтролю Задача №1. Дитина, 8 міс, що народилась у строк від другої ускладненої вагітності (анемія, загроза переривання в II-III триместрі), госпіталізована на 3-у добу захворювання з приводу підвищення температури тіла до 39,8 ° та наявності сухого кашлю. Під час огляду: дитина відмовляється від їжі, збудженість змінюється млявістю, шкіра бліда з мармуровим малюнком, кінцівки прохолодні на дотик. Легка гіперемія дужок мигдаликів. Велике тім'ячко на рівні кісток черепу. Тони серця чисті, звучні,. тахікардія. В легенях - жорстке дихання, сухі хрипи. Інші органи без патології. 1. Виділити провідний клінічний синдром 2. Провести диференційну діагностику 3. Встановити клінічній діагноз. 4. Скласти план обстеження дитини. 5. Визначити план лікування. Задача №2. Дитина, 11 міс, оглянута лікарем вдома на 2-й день хвороби у зв'язку з наявністю сухого кашлю, утрудненням дихання, що з'являється під час плачу дитини. Об'єктивно: температура тіла 36,6 С; при неспокої дитини з'являється експіраторна задишка, частота дихання збільшується до 40 за 1 хв. На голівці – гнейс, у пахвинних складках – попрілості. Спостерігаються слизові виділення з носа, гіперемована задня стінка глотки. Над легенями перкуторний тон з коробковим відтінком, вислуховуються свистячі хрипи на фоні жорсткого дихання. Інші органи без патології.. 1. Виділити провідний клінічний синдром 2. Провести диференційну діагностику 3. Встановити клінічній діагноз. 4. Скласти план обстеження дитини. 5. Визначити план лікування. Задача №3. У пульмонологічне відділення поступила дитина 6 років. Мама скаржиться на підвищення температури тіла у дитини до 37.4С, вологий кашель, зниження апетиту. Хворіє третю добу. З анамнезу відомо, що на протязі останніх 2 років дитина тричі хворіла на бронхіт і кожен раз захворювання продовжувалось на протязі 2 тижнів. При об’єктивному обстеженні загальний стан дитини середнього ступеня важкості. Шкіра бліда, чиста. Перкуторно над легенями перкуторнийо звук з коробочним відтінком. Аускультативно дихання жорстке, вислуховуються сухі хрипи над всією по верхньою легень. Тони серця ритмічні, ЧСС 80 за 1хв. Живіт м»який, безболісний. Печінка +0.5см, селезінка не пальпується. Фізіологічні випорожнення в нормі. Загальний аналіз крові: Нв-115 г⁄л, лейкоцити 9,0х109/л, ШОЕ-10 мм/год. 1. Виділити провідний клінічний синдром 2. Провести диференційну діагностику 3. Встановити клінічній діагноз. 4. Скласти план обстеження дитини. 5. Визначити план лікування. Задача №4. В грудне відділення ОДЛ поступила дитина 2 місяців у важкому стані. Важкість стану обумовлена ДН II ст. Лікувалась на протязі 5 діб з приводу ГРВІ, стан погіршився на 3 добу, коли з*явилися ознаки обструкції та ДН II ст. Аускультативно в легенях мілкопухирчасті хрипи над всією поверхньою. Відмічається акроціаноз, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, оральна крепітація. З анамнезу життя: дитина народилася доношеною, м.т.3500г., на штучному вигодовуванні з 1 місяця, отримує адаптовану суміш «НАН 1». В загальному аналіз крові: Нв. -100 г/л, лейкоцити – 9,8х109/л, с/я 35%,еоз.-5%, лімф.-42%, мон.-8%,ШОЕ – 10мм/год.Рентгенографія ОГК: легеневий малюнок посилений, інфільтрація не виявлена.. 1. Виділити провідний клінічний синдром 2. Провести диференційну діагностику 3. Встановити клінічній діагноз. 4. Скласти план обстеження дитини. 5. Визначити план лікування. Задача №5. До ОДЛ з районної лікарні переведена дитина 9-міс. віку (м.т. 10 кг) у важкому стані. Лікувалась на протязі 5 діб з приводу обструктивного бронхіту ампіциліном, бромгексином, діазоліном, фізпроцедурами. Незважаючи на лікування, стан дитини погіршився: стала в’ялою, підвищилася температура тіла до 39,0оС.З анамнезу життя: дитина народилася доношеною, м.т. 4000г. З 3-міс. віку на штучному вигодовуванні, в дієті переважають каші, коров’яче молоко.При огляді в’яла. Шкіра бліда, периоральний ціаноз. Дитина надмірно вгодована, виражені лобні бугри. Зубів немає. Виражена задишка, дихання з участю допоміжної мускулатури. ЧД-50 за 1хв. Перкуторно над легенями – укорочення перкуторного звуку справа нижче кута лопатки. Аускультативно дихання жорстке, справа в нижніх відділах послаблене, над цією ділянкою вислуховуються вологі дрібнопухирцеві хрипи. Тони серця ритмічні, ЧСС 130 за 1хв. Живіт м’який, дещо збільшений в об’ємі. Печінка +3 см, селезінка +0,5 см. Фізіологічні випорожнення в нормі.Загальний аналіз крові: Нв. 100 г/л, лейкоцити – 9,8х109/л, еоз.-5%, п/я-8%, с/я-65%, лімф.-17%, мон.-8%,ШОЕ – 50мм/год.Рентгенографія ОГК: легеневий малюнок посилений, справа в S 6,9,10 відмічається зниження пневматизації легеневої тканини, корені розширені. 1. Виділити провідний клінічний синдром 2. Провести диференційну діагностику 3. Встановити клінічній діагноз. 4. Скласти план обстеження дитини. 5. Визначити план лікування. Задача № 6. Дитині 3 місяці, м.т. 6100гр. Знаходилась на лікуванні у дитячому відділенні з діагнозом: Бронхіоліт. Стан поліпшився, дитина готувалася до виписки. Проте несподівано стан погіршився: підвищилася Т тіла, погіршився апетит, дитина стала в’ялою. Через добу з’явилася задишка, посилився кашель. Дитина зблідла, з’явився периоральний ціаноз, мармуровість шкіри. При огляді стан важкий: ознаки інтоксикації, дихальної недостатності з участю допоміжних м’язів в акті дихання. ЧД 60 за 1 хв. Перкуторно над легенями в нижніх відділах з обох сторін – вкорочення легеневого звуку. При аускультації вислуховується в верхніх відділах грудної клітки - жорстке дихання, в нижніх – дихання послаблене, вологі дрібнопухирцеві хрипи. Тони серця приглушені, тахікардія (ЧСС 140 за 1 хв.). Живіт дещо здутий, печінка +3,5 см. Випорожнення 2 рази, неперетравлені.Загальний аналіз крові: Нв.-100г/л, ер.-3,0х1012/л, лейк.-10,6х109/л, п.-10%, с75%, л.-10%, м.-5%, ШОЕ-38 мм/год 1. Виділити провідний клінічний синдром 2. Провести диференційну діагностику 3. Встановити клінічній діагноз. 4. Скласти план обстеження дитини. 5. Визначити план лікування. Задача № 7. Хлопчик 12 років поступив в дитяче відділення зі скаргами на сухий болючий кашель, біль у правій половині грудної клітки при кашлі, підвищення температура тіла до 39,5оС, в’ялість, сонливість. Хворіє 3-й день. Захворювання розпочалося гостро, з підвищення температура тіла до високих цифр, болю в голові, та животі. Мама лікувала вдома домашніми засобами, проте стан не поліпшувався, з’явився кашель. Консультований дитячим хірургом, хірургічна патологія виключена. Об’єктивно: стан хлопчика важкий, виражена задишка з участю допоміжної мускулатури в акті дихання, в’ялий. Пальпаторно визначається посилення голосового тремтіння справа над нижніми відділами легенів. Перкуторно – значне укорочення легеневого звуку нижче кута правої лопатки. Аускультативно – над цими ж ділянками дихання різко послаблене, вислуховується шум тертя плеври, над іншими ділянками - жорстке дихання. ЧД – 35 за 1 хв. Тони серця ритмічні, ЧСС – 90 за 1 хв. Живіт м’який, не болючий. Стул і сечовипускання не порушені. Загальний аналіз крові: Нв-.110 г/л, ер.-3,4х1012/л, лейк.-15,6х109/л, п.-6%, с.-70%, л.-14%, м.-5%, ШОЕ-53мм/год. Загальний білок -70г/л, альб.-43%, глоб.-57%, альфа-1 глоб.- 9, альфа-2 глоб.-12, бета-глоб.-11, γ –глоб.-25. 1. Виділити провідний клінічний синдром 2. Провести диференційну діагностику 3. Встановити клінічній діагноз. 4. Скласти план обстеження дитини. 5. Визначити план лікування. Задача №8. У дитяче відділення поступила дитина 6 міс., м.т. 7500. Мама скаржиться на підвищення температури тіла у дитини до 38,7оС, вологий кашель, зниження апетиту і рухової активності.Хворіє третю добу. Вдома отримувала лікування бісептолом, жарознижуючими препаратами, але поліпшення не наступило. При об’єктивному обстеженні загальний стан дитини середнього ступеня важкості. Шкіра бліда, чиста, легкий периоральний ціаноз. На голівці виражені лобні бугри, облисіння потилиці. Велике тім’ячко 3х3 см, краї щільні. Має 2 зуби. ЧД 48 за 1хв., при плачі в диханні приймає участь допоміжна мускулатура. Перкуторно над легенями вкорочення перкуторного звуку в нижніх відділах грудної клітки. Аускультативно дихання жорстке, вислуховуються вологі дрібнопухирцеві хрипи з двох сторін. Тони серця ритмічні, ЧСС 140 за 1хв. Живіт збільшений в розмірах, „жаб’ячий”, м’який. Печінка +3см, селезінка не пальпується. Фізіологічні випорожнення в нормі. Загальний аналіз крові: Нв-110 г⁄л, лейкоцити 10,0х109/л, ШОЕ-35 мм/год. 1. Виділити провідний клінічний синдром 2. Провести диференційну діагностику 3. Встановити клінічній діагноз. 4. Скласти план обстеження дитини. 5. Визначити план лікування. Задача №9. Дитина 9 років хворіє на гостре респіраторне захворювання. На третій день захворювання стан погіршився: температура тіла підвищилася до 38,8оС, кашель став більш частим, глибоким та вологим. З’явилась слабкість, пітливість, погіршився апетит, сон. Стан середньої важкості. Шкіра бліда, носогубний трикутник з сіруватим відтінком, допоміжні м’язи беруть участь в акті дихання. Частота дихань 28 за 1 хв. Пульс 90 ударів за 1 хв. При перкусії легеневий звук укорочений нижче кута правої лопатки, над іншими ділянками з тимпанічним відтінком. Аускультативно – послаблене дихання, вологі дрібнопухирцеві хрипи під лопаткою справа. Тони серця помірно приглушені, межі серця відповідають віковій нормі. Живіт м’який, печінка виступає на 1 см з-під краю реберної дуги. 1. Виділити провідний клінічний синдром 2. Провести диференційну діагностику 3. Встановити клінічній діагноз. 4. Скласти план обстеження дитини. 5. Визначити план лікування. Задача №10. Хворий – хлопчик 13 років, вагою 40 кг. Скарги на кашель з виділенням помірної кількості „іржавого” мокротиння, біль у правій половині грудної клітки, який посилюється при глибокому диханні та кашлі, задишку, загальну кволість, біль у животі. Анамнез захворювання: захворів раптово, після переохолодження. Ввечері відчув кволість, сильний головний біль, лихоманку, температура підвищилася до 39,8оС. Потім приєднався кашель, біль у животі, блювання. Об’єктивно: загальний стан важкий, дитина лежить на правому боці. Шкіра бліда, на губах – герпетичний висип, на правій щоці - рум’янець, ціаноз носогубного трикутника. Частота дихання 32 за 1 хв. Права половина грудної клітки відстає при диханні. Перкуторно нижче кута правої лопатки легеневий звук укорочений. При аускультації над легенями послаблене дихання справа вислуховується крепітація. ЧСС 90 за 1 хв., тони серця послаблені, ніжний систолічний шум на верхівці. Живіт при пальпації м’який, без болісний. Печінка та селезінка не збільшені. Загальний аналіз крові: Нв – 110 г/л, лейкоцити - 18,4х109/л, е.-8%, ю.-3%, п.-12%, с.-60%,лімф.-10%, м.-7%, ШОЕ – 42 мм/год. 1. Виділити провідний клінічний синдром 2. Провести диференційну діагностику 3. Встановити клінічній діагноз. 4. Скласти план обстеження дитини. 5. Визначити план лікування. Література Основна:

1. Педіатрія. Національний підручник /за ред. проф. Бережного/ Т. 1. – К., - 2013. – 1060с.

2. Педіатрія: Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації/ За ред.проф. О.В. Тяжкої/ Видання друге. - Вінниця: Нова книга. – 1096с.

3. Педиатрия: Учебник для студентов высших учебных заведений ІІІ – ІV уровней аккредитации. 2-е, испр. и доп. (В.Г Майданик. Харьков: «Фолио»- 2002.- с.1048 – 1087).

4. Протокол лікування дітей з пневмонією. Наказ МОЗ України № 18 від 13.01.05.

5. Сміян І.С. Лекції з педіатрії. - Тернопіль: Підручники і посібники, 2006.-767с.

6. Шабалов Н.П. Детские болезни. - С-Петербург: Сотис.-2006.-1080с.

Додаткова:

1. А.В. Катилов, Д.В. Дмитриев и др. Клиническая пульмонология детского возраста. – Винница.: Нова книга, 2013. – 334 с.

2. А.Д. Царегородцев, В.А. Таболин. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Пульмонология. - М: Медицина, 2002.-325с.

3. Аряев Н.Л., Волосовец А.П. и др. Пульмонология детского возраста. – К.: Здоров’я. 2004.-608с.

4. Волосовец А.П., Юлиш Е.И. Рациональная антибиотикотерапия респираторных заболеваний у детей.- Донецк.: Регина. 2005.- 389с.

5. Гостра пневмонія у дітей: етіопатогенез, клініка, діагностика, лікування, профілактика та лікування (методичні рекомендації).- Івано-Франківськ - 2006 - 26 с.

6. Л.М.Боярська. Принципи діагностики та антибіотикотерапії гострих пневмоній у дітей.- Запоріжжя – 2006.- 69с.

7. Майданник В.Г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей.- К.: Знання України. 2002.-106с.

8. Н.Л.Аряев. Детская пульмонология. - Одесса - 2005.

9. Практическая пульмонология детского возраста/Под редакцией В.К. Таточенко. - М: Медицина, 2002.-268с.

10. Педиатрия: Национальное руководство: в 2т.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009.- Т.2.-1024С.

11. Nelson Textbook of Pediatrics, 18/E, 2008, Vol.2, 3147p.