Перечень учебных элементов к графологической структуре нозологического построения темы: «Недостаточность митрального клапана, сужение левого атриовентрикулярного отверстия»

Уровень усвоения	Нуме-рация	Учебные элементы
	1.1 1.2	Шум на верхушке сердца систолический, громкий грубый, проводится в 0 точку, I тон на верхушке ослаблен. диастолический, глухого тембра с пресистолическим усилением, хлопающий I тон на верхушке, щелчок открытия митрального клапана.
	2. 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4	Недостаточность митрального клапана Этиология порока ревматический эндокардит инфекционный эндокардит атеросклероз инфаркт миокарда с разрывом папиллярных мышц
	2.2	Патогенез: увеличение объема крови в левом предсердии обусловливает его дилатацию и в поздних стадиях повышение давления в легочных венах и артериях. Дополнительная нагрузка на левый желудочек вызывает его гипертрофию и дилатацию с развитием сердечной недостаточности.
	2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5	Диагностические критерии Жалобы: одышка, сердцебиение, кардиалгический синдром Осмотр, пальпация, перкуссия: смещение верхушечного толчка влево, поднимающий верхушечный толчок Рентгенологические признаки: венозный тип застоя в легких, митральная форма сердца, в прямой проекции – увеличение левого предсердия (III дуга), увеличение легочной артерии (II дуга), увеличение левого желудочка (IV дуга), в первом косом положении – увеличение легочной артерии (II дуга) и левого желудочка (III дуга, а также отклонение пищевода по дуге большого радиусалевым предсердием), во втором косом положении – увеличение дуги левого предсердия и дуги левого желудочка, в поздних стадиях дуги правого желудочка. ЭКГ: гипертрофия или гемодинамическая перегрузка левого желудочка, гемодинамическая перегрузка левого предсердия (P-mitrale) фонокардиография: пансистолический или убывающий лентовидный шум на верхушке, начинающийся с I тоном, снижение амплитуды I тона на верхушке Эхокардиоскопия: увеличение амплитуды движения передней створки митрального клапана, заметное отсутствие систолического смыкания, расширение полости левого предсердия и левого желудочка, Доплер – эхокардиоскопия выявляет турбулентный поток крови в левое предсердие соответственно степени регургитации
	2.4	Дифференциальный диагноз по синдрому систолического шума: с функциональными шумами (общая характеристика), трикуспидальной недостаточностью, стенозом аортального клапана, коарктацией аорты, пролапсом митрального клапана.
	2.5 2.5.1 2.5.2	Лечение оперативное лечение – протезирование митрального клапана консервативное (диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, бета-блокаторы, периферические вазодилататоры)
		Митральный стеноз
	3.1 3.1.1	Этиология ревматический эндокардит
	3.2	Патогенез: при сужении левого атриовентрикулярного отверстия повышается давление в левом предсердии, легочных венах и легочной артерии. Повышение давления в легочной артерии ведет к спазму артериол и увеличению сосудистого сопротивления малого круга
	3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.3.6	Клинические проявления и диагностика жалобы: одышка, сухой кашель, кровохарканье, в тяжелых случаях сердечная астма и отек легких осмотр, пальпация, перкуссия: вишневый румянец щек, цианоз губ, моложавость лица – митральное лицо, диастолическое дрожание на верхушке, расширение границ сердца вверх и вправо рентгенологические признаки: артериальный тип застоя в легких, митральная конфигурация сердца, в прямой проекции по левому контуру – увеличение дуги левого предсердия (III дуга) и легочной артерии (II дуга), в первом косом положении – увеличение дуги легочной артерии и отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса, во втором косом положении – увеличение дуги правого желудочка ЭКГ: гипертрофия или гемодинамическая перегрузка левого предсердия, гипертрофия или гемодинамическая перегрузка правого желудочка фонокардиография: диастолический шум на верхушке (пресистолический или протодиастолический или мезодиастолический), увеличение амплитуды I тона на верхушке, щелчок открытия митрального клапана, увеличение интервала Q – I тона до 0,080-0,012 сек.,увеличение амплитуды II тона на легочной артерии ЭХоКС: однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана вперед, скорость раннего диастолического закрытия передней створки и амплитуда ее движения снижена, утолщение клапана, расширение полости правого желудочка
	3.4	Дифференциальный диагноз по синдрому диастолического шума: с трикуспидальным стенозом, недостаточностью аортального клапана
	3.5 3.5.1 3.5.2	Лечение оперативное – абсолютно показана комиссуротомия митрального клапана при II – IV стадиях по классификации А.Н. Бакулева и Е.А. Дамир консервативное (диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, бета-блокаторы, периферические вазодилататоры)

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

I. Лабораторные методы исследования:

а) клинические: - общий анализ крови; общий анализ мочи; количественное исследование мочевого осадка и концентр, функции почек - по показаниям;

б) биохимические: - объем зависит от характера основного патологического процесса (острофазовые,липиды и т.д.), а также выраженности сердечной недостаточности (ФПП, мочевина,
креатинин, электролиты и т.д.);

в) бактериологические и серологические при исключении хронической ревматической болезни сердца, инфекционного эндокардита.

II. Инструментальные:

а) ЭКГ покоя;

б) ФКГ;

в) тетраполярная реография, радиокардиография;

г) Рентгенография сердца в З-х проекциях с контрастированным пищеводом с определением типа застоя по малому кругу (центральный, периферический);

д) Эхо-кардиоскопия с допплеровским исследованием;

е) УЗИ печени, почек (по показаниям);

ж) перед оперативным вмешательством возможно проведение зондирования полостей сердца; для исключения сопутствующего поражения коронарных артерий при коронарной недостаточности

и факторах риска ИБС - коронароангиография;

з) консультация кардиохирурга.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1. Этиология митральных пороков.

2. Патогенетические механизмы в становлении активной легочной гипертензии при митральных пороках сердца.

3. Клинические критерии митрального стеноза и митральной недостаточности.

4. Характерные изменения на ЭКГ при митральном стенозе и недостаточности митрального клапана.

5. ЭХОКГ критерии митрального стеноза и недостаточности митрального клапана.

6. Основные осложнения митральных пороков.

7. Принципы терапии.

8. Классификация Бакулева – Дамира. Показания к оперативному лечению.

СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ К ОКОНЧАНИЮ ЗАНЯТИЯ:

1. Обнаружив у больного систолический или диастолический шум над областью сердца, провести дифференциальный диагноз: а) между функциональным и органическим шумом; б) между пороками клапа­нов сердца (см. выше).

2. По основным диагностическим критериям (клиническим и инструментальным) доказать наличие клапанного порока.

3.По "опорным сигналам" высказать предположение об этиологии порока. Составить план необходимых обследований для ее уточнения.

4.Составить план обследования и лечения больного с митральным пороком.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Внутренние болезни: учебник для ВУЗов / Под ред. акад. РАМН А.И. Мартынова, акад. РАМН Н.А. Мухина, член-корр. РАМН В.С. Моисеева. М.: Гэотар-мед, 2002. Том 1. – С. 115-126,139-145.

2. Лекции по внутренним болезням для студентов 4 курса.

Дополнительная

1. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. Изд. 3-е, перераб. и дополн. М.: Гэотар-Мед, 2003. – С. 17-124.

2. Чазов Е.И. Руководство по кардиологии. М.: Медицина, 1982. - Том 3. С. 260-300.

3. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. В 7 томах. Пер. с англ. – М.: Практика – Мак-Гроу-Хилл, 2005. – С. 1601-1608.

4. Мацак Н.А. Руководство по кардиологии / Н.А. Мацак, В.М. Альхимович, В.Н. Гайдук и др. Мн.: Беларусь, 2003. – 551-555.

5. Шевченко Н.М. Кардиология. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - С. 469-475.