Основные потребности человека

Сестринская карта

Стационарного пациента

Наименование лечебного учреждения: _____________________________________

______________________________________________________________________

Сестринская карта стационарного больного № ____________ (учебная).

Дата и время поступления:_______________________________________________

Отделение_________________________________ палата______________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть).

Группа крови_________________ Резус-принадлежность______________________

Побочное действие лекарств:_____________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

2. Пол:________________________________________________________________

3. Возраст_____________________________________________________________

4. Постоянное место жительства:__________________________________________

______________________________________________________________________

5. Место работы, профессия и должность___________________________________

______________________________________________________________________

6. Кем направлен больной________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям:_________ через__________ часов после начала заболевания.

8. Врачебный диагноз:___________________________________________________

______________________________________________________________________

Лабораторные дополнительные методы исследования

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации после выписки:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Нарушенные потребности:

· Есть

· Пить

· Дышать

· Выделять

· Быть чистым

· Поддерживать состояние, быть здоровым

· Одеваться, раздеваться

· Избегать опасности

· Поддерживать температуру

· Спать

· Двигаться

· Общаться

· Иметь жизненные ценности

· Играть, учится, работать

Проблемы пациента:

Настоящие:

·

·

·

·

Потенциальные:

·

·

·

·

Приоритетные:

·

·

·

·

1 этап: ОБСЛЕДОВАНИЕ (сбор данных)

Субъективное обследование:

1. Причины обращения:

- мнение больного о своем состоянии :______________________________________

-ожидаемый результат ___________________________________________________

Источник информации: (подчеркнуть)

Пациент, семья, мед. документы и др.

Возможность пациента общаться:__________________________________________

Речь:__________________________

Зрение:________________________

Слух:__________________________

3. Жалобы пациента:

В настоящий момент:____________________________________________________

4. История болезни:

- когда началась (дата)____________________________________________________

- как началась___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- как протекала__________________________________________________________

- проводимые исследования_______________________________________________

_______________________________________________________________________

- лечение_______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

5. История жизни:

- условия, в которых рос и развивался_______________________________________

-условия труда, проф. вредности, окружающая среда _______________________­­__

_______________________________________________________________________

- перенесенные заболевания, операции:_____________________________________

- аллергический анамнез:_________________________________________________

непереносимость пищи___________________________________________________

непереносимость лекарств________________________________________________

непереносимость бытовой химии__________________________________________

особенности питания_____________________________________________________

диабет, туберкулез, высокое давление, инсульт, ожирение_____________________

_______________________________________________________________________

Объективное исследование:

Сознание (почеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

Рост:_______________________________

Вес:________________________________

Температура:_______________________

11. Состояние кожи и слизистых:

- тургор, влажность_______________________

- цвет___________________________________

- дефекты_______________________________

- атрофия мышц__________________________

7. Лимфоузлы_________________________________________________________

8. Костно-мышечная система:

- деформация скелета____________________________________________________

- деформация суставов___________________________________________________

9. Дыхательная система:

- изменение голоса_______________________________________________________

- дыхание ритмичное_____________________________________________________

- характер одышки_______________________________________________________

- экскурсия грудной клетки:

кашель___________________

мокрота__________________

запах____________________

- аускультация легких:

дыхание: (везикулярное, жесткое)

хрипы: (наличие, отсутствие)

10. Сердечно-мышечная система:

- пульс___________________________

- АД на двух руках: левая_________________, правая_________________________

-отеки: да, нет

11. Мочевыделительная система:

- мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено

- цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пива», «мясных помоев»)

Основные потребности человека

(подчеркнуть нарушенные):

дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние,

поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть, чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).