2. Этические основы современной медицинской деятельности 157. Введение

ТЕМА 11. ПРОБЛЕМЫ РАБОТЫ ЭТИЧЕСКИХ КОМИТЕТОВ ПРИ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ.

ПЛАН:

1. Введение.............................................................................................. 152

2. Этические основы современной медицинской деятельности....... 157

3. Этический аспект реанимационных мероприятий в свете решений этических комитетов и комиссий США................................................................ 162

4. Вопросы методики разрешения трудных нравственных проблем комитетами и комиссиями по этике............................................................................. 165

5. Этический аспект анализа историй болезни по опыту американских комитетов по этике........................................................................................................ 169

6. Этические аспекты права на медицинское обслуживание и справедливость в распределении ресурсов в сфере медицины....................................... 174

Тесты по аспектам биомедицинской этики в работе этических комитетов и комиссий................................................................................................................... 183

Словарь терминов к теме..................................................................... 186

Введение.

Из "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", принятых Верховным Советом РФ 22 июня 1993 года.

Статья 16. «Комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан».

Согласно этой статье, при органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области, для участия в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанных с их нарушением, в подготовке рекомендаций по приоритетным направлениям практической и научно-исследовательской деятельности, для решения иных вопросов в области охраны здоровья граждан.

В состав комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан входят лица, представляющие интересы общественности, включая специалистов по медицинской этике, юристов, деятелей науки и искусства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов и других общественных объединений.

Положение о порядке создания и деятельности комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан утверждается Верховным Советом Российской Федерации".

Создание подобных комитетов и комиссий в России на всех уровнях в ближайшие годы весьма проблематично по ряду причин. Основными из них являются следующие:

Во-первых, в сознание современных поколений медицинских работников России прочно внедрился принцип патернализма. Он прост, удобен, легок в реализации, поэтому от него отказаться не просто.

Во-вторых, старшее, среднее, да, и во многом, молодое поколение (ввиду элективной системы изучения) врачей и провизоров не только не изучало биомедицинскую этику, но и общий предмет этики в процессе институтской подготовки.

В-третьих, многие медицинские работники, в том числе и преподаватели медицинских вузов, не владеют иностранными языками, да и недостаточно знакомы с современными публикациями медицинской периодики, поэтому порой отождествляют биомедицинскую этику с медицинской деонтологией, которая в медицинских институтах в качестве самостоятельного учебного предмета не преподается. А отсюда, их выпускники деонтологию постигали только в процессе общения с коллегами и в практической деятельности.

Этим объясняется и то непонимание, а порой даже сопротивление введению в медицинских вузов хотя бы небольшого курса биомедицинской этики.

Эти обстоятельства заставляют обратиться к опыту создания и организации работы комитетов и комиссий по этике при медицинских (и не только медицинских) учреждениях всех уровней на Западе, и прежде всего в США, где они были организованы впервые и накопили достаточно большой опыт.

На Западе опубликован ряд материалов, пособий, справочников для этических комитетов. Наибольший интерес представляет пособие, подготовленное группой сотрудников «Центра по биоэтике Общества Святого Иосифа по охране здоровья штата Калифорния»; в основу пособия положены результаты анализа большого числа разнообразных запросов, направляемых в указанный центр лицами, интересующимися принципами организации и работы этических комитетов.

Следует учитывать большое разнообразие условий, в которых приходится работать этическим комитетам и комиссиям, но в то же время опыт работы американских комитетов по этике позволяет сформулировать ряд рекомендаций общего порядка для членов ново организованных этических комитетов и комиссий;

1) Не следует стремиться к направленно высоким темпам работы комитетов. Есть принцип: "должен пройти год или два, прежде, чем члены комитета смогут воочию увидеть результаты своего труда".

2) Зачастую в работе комитета чрезмерное внимание уделяется организационным вопросам.

3) Не всегда и не в полной мере члены комитета осознают тот факт, что их основной задачей является защита прав пациента, а не врачей, администрации и прочих, а также оказание пациенту всяческой помощи. Именно под этим углом зрения следует рассматривать все иные вопросы, касающиеся форм работы комитетов, их назначения и т.п.

Весьма любопытными являются выводы авторов пособия по проблемам становления биомедицинской этики в США. Они связывают процесс "биоэтического движения" (так определяют в США историю становления биомедицинской этики) с тем, что в послевоенный период общественностью США было осознано фундаментальное значение принципа уважения прав человеческой личности, и с разработкой новых типов медицинского оборудования, позволяющих проводить пересадку органов, процедуру длительного гемодиализа, поддерживать на протяжении многих дней функции дыхания и кровообращения (аппараты искусственного легкого и сердца).

Авторы названного пособия считают, что одним из важнейших факторов, стимулирующим становление биоэтики, явилось широкое общественное обсуждение этических аспектов биомедицинских «проектов», в частности, следующих:

- введение в организм пациентов преклонного возраста, страдающих хроническими заболеваниями, живых раковых клеток с целью изучения процесса их элиминации из организма(1963г.);

- длительное наблюдение лиц, страдающих сифилисом, без предоставления им соответствующей лекарственной терапии (пенициллинотерапии) с тем, чтобы "не исказить" получаемые результаты (1972г.);

- заражение с согласия родителей детей с задержкой умственного развития гепатитом с целью последующей разработки элективных методов терапии этого заболевания (1967г.).

Итогом обсуждения данных «проектов» явилась организация в 1974г. «Национальной комиссии по защите прав человека», которая опубликовала в 1979г. отчет на тему: "Этические принципы и руководство по защите человека при проведении исследований". Многие рекомендации этой комиссии подтверждены принятием ряда федеральных законов. Национальная комиссия по защите человека рекомендовала всем организациям, субсидируемым правительством, создать соответствующие наблюдательные советы. Эти наблюдательные советы призваны анализировать все биомедицинские проекты с тем, чтобы определять, в какой мере они соответствуют сформулированным комиссией этическим стандартам по защите прав обследуемых.

Обсуждение этических проблем, связанных с трансплантацией органов, привело к разработке унифицированной формы анатомического «дарственного» акта, который принят сегодня во многих штатах. Однако, проблему эту и сегодня признать решенной нельзя. Многие лица, на словах поддерживающие идею донорства органов, на деле не пользуются такой возможностью.

Сложные этические проблемы при проведении гемодиализа возникали во всех странах в связи с недостаточным аппаратурным обеспечением клиник. Правительство США в 1972г. приняло ответственное решение по обеспечению аппаратами искусственной почки всех нуждающихся. Однако, проблема обеспечения больных иным медицинским оборудованием в целом далека от своего решения даже в таких странах, как США и Япония.

Крупным шагом в становлении биоэтики явилась организация в 1969г. в г. Нью-Йорке «Гастингского института по социологии, этике и наукам о жизни». Ныне он действует как «Гастингский центр». В 1971г. был организован «Институт этики» при Джорнстаунском университете.

По инициативе Федерального правительства США курсы биомедицинской этики включены в программы медицинских институтов и колледжей. В общественных и частных университетах организованы отделы или программы по биоэтике. В клиниках и других медицинских учреждениях сформированы комитеты по изучению этических проблем медицины.

Исключительно важную роль в организации изучения этических проблем в медицине, биологических и поведенческих исследованиях сыграла созданная в ноябре 1976 года «Президентская комиссия». Уже к весне 1984г. ею было опубликовано девять отчетов, в которых рассмотрены основные проблемы биомедицинской этики. Эти отчеты заложили фундамент для получившего общественную поддержку изучения этических проблем врачебной деятельности, использования высокой технологии и регуляции процесса производства нового медицинского оборудования. Они подтолкнули и стимулировали организацию этических комитетов.

Однако, американский опыт также свидетельствует и о том, что даже при такой высокой организации проблемы этических комитетов далеко не решены. Этические комитеты прошли стадию организации, они существуют и пользуются поддержкой. Но главная проблема состоит в том, что им надо сегодня понять, чем им следует заниматься. А здесь основное состоит в кадровом составе этих комитетов. В состав комитетов и комиссий по биоэтике вошли в основном специалисты среднего и старшего поколения, поэтому в их позиции доминирует деонтологический подход. На этических основах современной медицинской деятельности следует остановиться подробнее.

2. Этические основы современной медицинской
деятельности.

Этический анализ какого-либо явления может осуществляться в рамках деонтологических или телеологических этических систем. В деонтологических системах правильность поступка определяется его соответствием определенному моральному принципу. В телеологических системах основное внимание обращается на анализ последствий поступка, поэтому они могут быть отнесены к классу «консеквенциалистских». Например, обсуждая принцип "говори правду", деонтолог скажет, что надо всегда говорить правду, какой бы она ни была. А «консеквенциалист» же займется обсуждением вопроса, следует ли говорить правду в данной конкретной ситуации.

«Консеквенциалисты», в свою очередь, подразделяются на ряд подгрупп, из которых наиболее известны сторонники этического «эгоизма» и «утилитаризма».

Как в случае деонтологических, так и «консеквенциалистских» систем, этические дилеммы возникают в том случае, когда при анализе какого-то конкретного явления врач или группа лиц обнаруживают невозможность совместить друг с другом ряд этических принципов, признаваемых ими. Например, принцип «сохранения жизни», которым руководствуется врач, прибегая к искусственному питанию пациента, может вступить в противоречие с другим этическим принципом – «ограждения пациента» от страданий, если данная процедура болезненна. Возможен конфликт между принципом «автономии личности» и принципом «сохранения жизни пациента», если он настаивает на эвтаназии.

Основными принципами, служащими для принятия решений в медицине, являются:

- автономия личности (пациента);

- благополучия;

- не нанесения вреда;

- справедливости.

Следует отметить, что доминирующим принципом, признаваемым медицинской общественностью США является принцип «автономии личности». И это не случайно.

Члены этического комитета, обсуждающие ту или иную проблему, должны отдавать себе ясный отчет в том, проводят ли они это обсуждение в рамках одной и тол же или различных этических систем, полезно также уяснить себе, какому уровню нравственного сознания соответствует это обсуждение. С точки зрения профессора Гарвардского университета Л. Колберга, может быть выделено шесть стадий нравственного развития и, соответственно, шесть типов обоснования принимаемых решений:

1) послушание и страх наказания;

2) поведение по типу обмена услугами;

3) ориентация на значимое мнение других;

4) убеждение в том, что исполнение законов упорядочивает общественную жизнь;

5) представление о морали как продукте общественного договора;

6) обращение к собственной совести и универсальным этическим принципам.

По логике Л. Колберга, определив стадию, на которой проводится обсуждение, мы получаем тем самым возможность, понять какими соображениями руководствуются его участники. Но этого, отнюдь недостаточно для решения рассматриваемой проблемы: нормально однотипные решения могут быть обоснованы различным образом. Например, пациент, страдающий от сильных болей и находящийся в терминальной стадии заболевания, просит врача дать ему большую дозу снотворного с тем, чтобы покончить жизнь самоубийством. Свой отказ выполнить просьбу пациента врач может аргументировать различным образом:

- "Я могу потерять лицензию, если об этом станет известно" (ответ, соответствующий первой стадии);

- "Узнав о моем поступке, другие врачи перестанут направлять ко мне пациентов" (ответ, соответствующий второй стадии);

- "Эти действия противоречат закону, который я как профессионал обязан исполнять" (ответ, соответствующий третьей стадии);

- "Если хотя бы кто-то поступит таким образом, это подорвет веру людей в готовность врача до конца бороться за жизнь пациента" (ответ, соответствующий четвертой стадии);

- "Хотя мой поступок, может быть, и уменьшит страдания пациента, он несовместим с общепризнанными принципами уважения к человеческой жизни" (ответ, соответствующий пятой стадии);

- "Я этого не сделаю, потому что убежден, что никто не имеет права распоряжаться чужой жизнью" (ответ, соответствующий шестой стадии).

Нередко утверждается, что проблему можно считать, в принципе, решенной, если её удалось выразить в юридических терминах. Это, однако, не всегда верно. Во-первых, право - это «застывшая мораль». Ведь закон принимается, когда нравственное и правовое сознание созрело для его принятия и исполнения. Но закон принимается на длительное время. А нравственное сознание - это постоянно изменяющееся и развивающееся явление. А, следовательно, через некоторое время оно входит в определенное противоречие с законом. И, во-вторых, сами законы не свободны от противоречий. Например, в США обсуждение законов, затрагивающих конституцию страны, проводится Верховным судом на уровне, соответствующем стадиям 5-6, в то время как многих иных законов - стадиям 3-4.

Поведение медицинского работника определяется принципом уважения личности пациента и тремя другими, производными от него, принципами: автономии, благополучия, т.е. ненанесения ему вреда, и справедливости. Однако, в некоторых ситуациях медицинский работник может пренебречь принципом автономии личности, например, в случае принудительной терапии душевнобольного.

Словарь биомедицинской этики, как и любой другой дисциплины, эклектичен. Поэтому, обсуждая ту или иную проблему, необходимо быть уверенным в том, что все участники дискуссии одинаковым образом понимают смысл употребляемых ими слов. В частности, это относится к таким понятиям, как "эвтаназия", "автоэвтаназия", "суицид", "суицид с участием второго лица", "отмена терапии" и пр. Например, не следует смешивать понятия суицида и отказа от терапии по жизненным показаниям. По мнению «Президентской комиссии США», следовало бы отказаться и от выражений "ординарная" и "экстраординарная" терапия, заменив их понятиями «адекватной» и «неадекватной» терапии. В целом, данный вопрос нуждается в серьезной разработке и большом внимании при решении биоэтических проблем.

Сложные этические проблемы возникают при рассмотрении процедуры искусственного питания пациента: относить ли её к числу лечебных процедур или к числу действий, направленных на удовлетворение фундаментальных потребностей человека. В последнем случае её следует проводить всем без исключения пациентам, не обладающим, в частности, компетентностью и находящимся в терминальной стадии заболевания; пациентам, находящимся в перманентно бессознательном состоянии; пациентам, прикованным к постели; и пр. Поэтому одним из важнейших итогов работы «Президентской комиссии США» явилось точное определение времени смерти пациента, выработка критериев наступления смерти мозга.

Небезынтересна позиция «Президентской комиссии США» по вопросу о неназначении или отмены терапии. Члены комиссии указали, что медицинские работники обязаны "создавать условия, повышающие способность пациента принимать решения себе во благо, облегчить ему выбор соответствующего метода терапии". При этом любые решения пациента, противоречащие принципу сохранения его жизни, должны быть подвергнуты тщательному анализу и оценке. Хотя принцип «автономии» имеет фундаментальное значение, он не абсолютен, и медицинские работники не обязаны совершать поступки, с их точки зрения, бессовестные и абсурдные с профессиональной точки зрения. В некоторых обстоятельствах, в первую очередь, может приниматься во внимание ограниченность материальной базы (отсутствие аппаратуры, необходимых методов терапевтического воздействия). В США общепризнанно, что каждый пациент может отказаться от терапии даже в том случае, если это ускорит его смерть.

В связи с вышесказанным можно сделать вывод, что работники здравоохранения должны разработать ясную, исчерпывающую и приемлемую с общественной точки зрения систему, позволяющую определить, кто и как принимает решение за пациента, не обладающего компетентностью. В американской практике предусматриваются следующие варианты решения этого вопроса:

1) заполнение различных форм документов, подготовленных до утраты пациентом компетентности (прижизненное завещание, унифицированный анатомический «дарственный» акт и пр.);

2) обращение к доверенным лицам, принимающим решение за пациента;

3) принятие решения на основе "взвешенного" определения наилучшего варианта.

Этот подход используется, в частности, для пациентов, не обладающих компетентностью. Доверенное лицо как бы становится на место пациента, пытаясь принять решение на основе его предпочтений и ценностей или же пытаясь взвешенно оценить все положительные и отрицательные стороны принимаемого им решения на основе господствующих у населения взглядов.