Вопросы методики разрешения трудных нравственных проблем комитетами и комиссиями по этике

Методика разрешения трудных этических проблем - явление весьма сложное. По опыту США, членам «этического комитета» приходится принимать во внимание множество факторов: медицинских, этических, юридических, межличностных. Обычно выработка решения состоит из следующих четырех этапов:

1) сбор и оценка фактов;

2) формулирование этической проблемы, т.е. какие ценности оказались в конфликте (установление приоритетов между релевантными этическими принципами);

3) рассмотрение альтернативных вариантов решения проблемы;

4) выработка конкретных рекомендаций.

Каждый из этих этапов деятельности «этических комитетов» и комиссий весьма сложен по характеру и объему работы. Например, при сборе и оценке фактов учитываются:

- данные медицинского характера о пациенте, предусматривающие 10 пунктов;

- психологическая характеристика пациента, его взгляды и предпочтения, предусматривающая 13 пунктов;

- позиция, занимаемая семьей и товарищами, предусматривающая 9 пунктов;

- позиция, занимаемая лицами, обеспечивающими медицинское обслуживание пациента, предусматривающая 4 пункта;

- совокупность юридических, административных и иных факторов, предусматривающая 6 пунктов.

Члены «этического комитета» даже при отсутствии консенсуса, как правило, могут подготовить для медперсонала ряд полезных рекомендации или проинформировать его о мнениях, высказанных в процессе обсуждения проблемы членами этического комитета.

Опыт работы «этических комитетов» в США и в Западной Европе свидетельствует о том, что, в основном, они ограничиваются анализом проводимых научных исследований и медицинского обслуживания пациентов. Что касается других проблем, например, взаимоотношений между врачами, врачами и младшим медперсоналом и т.д., целесообразно рассматривать в других комитетах.

«Этические комитеты» обычно входят в состав административных или лечебных подразделений. Доступ посторонних лиц к документам комитетов и комиссии по этике в США и некоторых странах Запада защищен законами. Следует отметить, что вопрос о возможности нарушения принципа конфиденциальности членами «этического комитета» во всех странах остается недостаточно разработанным. Также законодательно не определена возможность членов «этического комитета» выступать в суде в качестве официальных свидетелей и информировать суд о тематике заседаний комитета.

Опыт западных стран свидетельствует о том, что число членов «этических комитетов» обычно составляет 8-15 человек. Одну треть составляют врачи, одну треть - администраторы, юристы и др., оставшуюся часть – младший мед. Персонал. Причем, все они должны быть подготовлены в области биомедицинской этики. Если таковой подготовки у членов «этического комитета» нет, то в состав комитета должны входить приглашенные со стороны лица, подготовленные в области биомедицинской этики.

Основные функции «этического комитета», по опыту западных стран, состоят в следующем.

1) Самообразование членов «этического комитета», в частности, посредством обсуждения различных публикаций, историй болезни сложных в этическом отношении гипотетических "случаев". Для повышения этического уровня сотрудников медицинских учреждений комитеты и комиссии по этике организуют конференции различного уровня.

2) выработка рекомендаций в отношении трудных в этическом отношении случаев.

3) Подготовка текста, отражающего общую концепцию, которой руководствуется комитет в своей работе, и соответствующих инструкций. Разработка общей концепции - длительный и трудоемкий процесс. Подготовленный документ включает формулировку общей концепции, перечень этических принципов, лежащих в ее основе. При этом все термины должны быть четко определены применительно к условиям функционирования данного медицинского учреждения. В документе четко определяются мероприятия, которые в обязательном порядке осуществляются медперсоналом при возникновении трудных этических ситуаций.

4) Рецензирование историй болезни - это крайне деликатный раздел работы «этических комитетов». При этом осуществляется и перспективный, и ретроспективный анализ историй болезни. Опыт показывает, что лучше всего проводить этот анализ таким образом, чтобы он воспринимался персоналом медицинского учреждения в качестве одной из разновидностей консультативной деятельности.

Накопленный на Западе опыт позволяет сформулировать и основные недостатки в работе «этических комитетов». Они сводятся, в основном, к следующему:

- Недостаточная четкость в определении целей и задач комитета (комиссии).

- Нечеткость в выборе основного направления деятельности: чрезмерное увлечение "консультациями" вместо выполнения «рутинной», кропотливой и требующей больших затрат времени работы по выработке общей линии поведения медперсонала.

- Недостаточная этическая подготовка членом комитета (комиссии).

- Дублирование работы иных комитетов.

- Чрезмерно пессимистическая оценка эффективности своей работы. Медицинские комитеты по этике в США с особым пиететом относятся к принципам: конфиденциальности, свободы совести, права на равную защиту. Следует особо остановиться на понимании конфиденциальности. Пациент имеет право распоряжаться всей касающейся его личной жизни информацией. Передавая ее другому лицу, он вправе быть уверенным в том, что она не будет передана без его разрешения сторонним лицам. Часть конфиденциальной информации неприкосновенна и нераскрываема. Эта неприкосновенность защищена законом. Но в определенных условиях врач обязан нарушить принцип конфиденциальности. Полагают, что пациент должен быть поставлен в известность о таком нарушении. Отношение «этических комитетов» к конфиденциальной информации недостаточно определено и является сегодня предметом многочисленных дискуссий.

Этические комитеты США особое внимание уделяют проблеме компетентности пациента. Как с юридической, так и с этической точки зрения, взрослый пациент должен выразить свое отношение к предложенной ему терапии. Однако, для этого он должен обладать компетентностью. Вопрос о компетентности пациента обычно возникает лишь тогда, когда он отказывается следовать рекомендациям врача. Решение о некомпетентности пациента относится к прерогативам суда. Оно осложнено тем, что компетентность может быть частично или временно снижена. «Этические комитеты» в своей работе должны исходить из принципа «презумпции компетентности пациента» и лишь в случае необходимости обращаться к анализу фактов, свидетельствующих о ее частичной или полной утрате.

Следует отметить, что законы 40 штатов и округа Колумбия признают за компетентным пациентом право отказаться от терапии, необходимой для поддержания его жизни. В связи с этим понятна тенденция к разработке различного рода документов типа «прижизненного завещания», в которых пациент заранее оговаривает, как следует поступать врачам при утрате им компетентности, наступлении перманентного бессознательного состояния и пр. Некоторые из них имеют силу юридического документа, другие же лишь информируют врача о предпочтениях пациента. Унифицированный анатомический «дарственный» акт - распоряжение об использовании органов пациента после наступления смерти с целью их пересадки или проведения научных исследований признан в качестве юридического документа в США и большинстве европейских стран.