2015-08-13
391
болезни Пика, при которой длительное время сохраняется написа-
ние автоматизированных энграмм и чтение без понимания прочи-
танного. Семантическая и амнестическая афазия достигает макси-
мальной степени выраженности в начале второй стадии заболева-
ния, а затем затушевывается, как бы перекрывается сенсорно- и
моторно-афатическими проявлениями. Указанные афатические
расстройства при болезни Альцгеймера не сменяют друг друга, а как
бы наслаиваются одно на другое. Таким образом, у больных с сен-
сорной афазией можно отметить и наличие амнестически-
афатических проявлений. Это значительно затрудняет квалифика-
цию речевых расстройств.
О присоединении сенсорной афазии мы можем судить по на-
ступлению и прогрессированию нарушений понимания речи, об-
ращенной к больному. При этом обязательно проверяется не
только понимание больным речи, но и сохранение им возможно-
сти повторять услышанное. При сохранении повторной речи гово-
рят о транскортикальной сенсорной афазии. Эта стадия при бо-
|
|
|
лезни Альцгеймера оказывается более длительной, чем стадия
кортикальной сенсорной афазии, при которой нарушено и повто-
рение. Присоединение к сенсорной афазии явлений моторной
афазии приводит к большому числу грубых парафатических ис-
кажений слов.
326Для кортикальной сенсорной афазии характерно нарушение
фонематической дифференцировки. Больные не различают близ-
ких фонем в слогах, предложенных им для повторения. Так, по-
вторяя за обследующим пары слогов, больная вместо «ба-па» и
«па-ба» произносит «ба-ба». Фонематическая дифференцировка
может проверяться и при повторении слов в спонтанной речи. По
характеру парафазии можно судить о неразличении близких фо-
нем. Примеры таких парафазии: «пудылочка» («бутылочка»),
«пара-бан» («барабан»), «сабор» («забор») и т. д.
Обычно на стадии сенсорной афазии обнаруживаются явления
логоклонии. Вначале — это клоническое ритмическое повторение
первого слога или звука слова, затем логоклонически повторяются
и слоги, расположенные в середине или в конце слова. По нашим
наблюдениям, логоклония встречалась в 76 % случаев болезни
Альцгеймера, тогда как при болезни Пика — лишь в 3,8 % случа-
ев. Это обстоятельство дает основание считать, что логоклония —
симптом, имеющий определенное значение в дифференциальной
диагностике между болезнью Альцгеймера и болезнью Пика. В то
же время следует помнить, что логоклония наблюдается и при
других органических заболеваниях головного мозга — при про-
грессивном параличе, после перенесенного энцефалита. Иногда
логоклонии предшествует своеобразная атаксия слогов, прояв-
|
|
|
ляющаяся в «спотыкании» на слогах при произнесении скорогово-
рок и трудных слов («подстаканник», «подоконник»).
Афатические расстройства при болезни Альцгеймера носят
нечеткий характер. В связи с этим можно лишь в некоторой сте-
пени условно характеризовать наблюдаемые при очагово-
атрофических заболеваниях афатические картины в соответствии
с классической систематикой афазий.
Одним из примеров этого является несоответствие между степе-
нью выраженности афатических и аграфических расстройств. Дру-
гим таким примером может служить изучение речевой активности
при атрофических поражениях головного мозга. Мы лишь у 5 боль-
ных (3 случая болезни Альцгеймера и 2 — болезни Пика) наблюда-
ли при сенсорной афазии логорею. У остальных больных отмеча-
лось раннее развитие речевой аспонтанности, значительно более
выраженное при болезни Пика. Это свидетельствует о незначитель-
ной частоте случаев изолированной атрофии височной области. Ат-
рофия коры лобных отделов мозга (конвекситатной поверхности)
327почти всегда сопутствует атрофии височных отделов. Иногда лобное
поражение опережает височное (случаи, отличающиеся аспонтанно-
стью речи с начала заболевания) либо атрофия лобных отделов
присоединяется к височному поражению (случаи, когда наблюдав-
шаяся вначале повышенная речевая активность сменяется аспон-
танностью). Эта особенность речи при болезни Альцгеймера объ-
ясняется множественностью очагов атрофии, наличием, наряду с
очаговой, диффузной атрофии коры большого мозга.
Литеральные парафазии при болезни Альцгеймера удается обна-
ружить еще на стадии транскортикальной сенсорной афазии, а ино-
гда и раньше — при амнестически-афатических проявлениях. Для
этого следует лишь предъявить больному повышенную речевую
нагрузку. Это несоответствие парафатических расстройств наблю-
дающемуся афатическому синдрому свидетельствует о наличии
скрытых нарушений восприятия речи и является признаком свое-
образной динамики афатических расстройств атрофического гене-
за, так как такая парафатически-афатическая диссоциация нехарак-
терна для классических описаний афазии вследствие инсульта.
Параллельно асемическим симптомам (афазии, оптической аг-
нозии, конструктивной, а затем идеомоторной апраксии) во вто-
рой стадии болезни Альцгеймера обнаруживается выраженная
очагово-неврологическая симптоматика — парезы лицевого нерва
по центральному типу, повышение мышечного тонуса конечно-
стей, явления паркинсонизма, нарушения походки. В ряде случаев
наблюдаются судорожные припадки.
Все эти очаговые симптомы обнаруживаются на фоне глубо-
кого слабоумия, при невозможности образования категориальных
понятий, деавтоматизации привычного ряда, при выраженной
акалькулии. Определяя слабоумие при болезни Альцгеймера как
тотальное, глобарное, Э. Я. Штернберг (1962) указывает, что оно
развивается более интенсивно, чем при типичной старческой де-
менции и по выраженности его можно сравнить со слабоумием
больных с нелеченным параличом. Однако при наличии выра-
женной деменции у лиц с болезнью Альцгеймера длительное вре-
мя сохраняются сознание своей болезни, чувство собственной не-
состоятельности, адекватные эмоциональные реакции на посеще-
ние близкими.
Вторая стадия болезни Пика характеризуется типичной карти-
ной неуклонно и монотонно прогрессирующей деменции,
328поражающей интеллект «сверху вниз», начиная с его наиболее
сложных проявлений и заканчивая наиболее простыми, элемен-
тарными, автоматизированными с вовлечением предпосылок ин-
теллекта. Происходит как бы диссоциация всех высших интеллек-
|
|
|
туальных функций, нарушена их координация. На фоне грубого
глобарного слабоумия определяется характерная динамика асе-
мических симптомов, в первую очередь расстройств речи.
Характер патологии речи в значительной мере определяется
первичной локализацией атрофического процесса.
При лобном варианте болезни Пика на первый план выступает
падение речевой активности, вплоть до полной аспонтанности речи.
Неуклонно оскудевает словарный запас, упрощается построение
фраз. Можно выделить отрицательное отношение больных к самому
процессу речи, которая постепенно утрачивает коммуникативное
значение. При височном варианте болезни Пика стереотип развития
речевых расстройств напоминает аналогичный стереотип при болез-
ни Альцгеймера, однако с некоторыми отличиями. Так, сенсорная
афазия при болезни Пика чаще протекает без логореи.
Характерные для болезни Пика стереотипии в речи и поведе-
нии претерпевают определенную динамику. Вначале «стоячие
обороты» используются с неизмененными интонациями в рассказе
(симптом граммофонной пластинки), затем они все более упро-
щаются, редуцируются и сводятся к стереотипно повторяемой
фразе, нескольким словам, становятся все более бессмысленными.
Иногда слова в них настолько искажены, что нельзя определить их
первоначальный смысл, например: «Вот уборка пиредни крес»,
«Бракада... бракада».
Для распада речи при болезни Пика характерны явления пали-
лалии — повторяются отдельные слова и фразы. Эхолалия при
болезни Пика вначале митигированная, облегченная — больной
повторяет, слегка видоизменяя, заданный ему вопрос. Затем ми-
тигированная эхолалия сменяется истинной, при которой речевая
репродукция является автоматической, непроизвольной, лишена
всякого смысла. Динамика эхолалии при болезни Пика отражает
особенности течения атрофического процесса — переход от час-
тичного нарушения связей между сигнальными системами к пол-
ному (Э. Я. Штернберг, 1957).
Третья стадия болезни Пика и Альцгеймера характеризуется
|
|
|
глубоким слабоумием, больные как бы ведут вегетативный образ
329жизни. Внешне психические функции приходят к окончательному
распаду, контакт с больным совершенно невозможен.
В клинике хореи Гентингтона основную роль играет от-
носительно медленно (по сравнению с болезнями Пика и Альц-
геймера) развивающееся слабоумие. В ряде случаев его проявле-
ния предшествуют типичным хореатическим гиперкинезам, что
затрудняет диагностику, тем более что из-за постепенного начала
и медленного формирования слабоумия манифестный период за-
болевания нередко просматривается. Неуклонное прогрессирова-
ние слабоумия, фокальная симптоматика сближают хорею Ген-
тингтона с другими формами пресенильной деменции. В клинике
большое значение придают развивающимся в ранней стадии забо-
левания характерологическим изменениям, выраженным аффек-
тивным реакциям, своеобразной прилипчивости типа акайрии,
описанной при эпидемическом энцефалите М. И. Аствацатуровым
(1928). Это легко обнаруживается и в ситуации патопсихологиче-
ского исследования — больные аффективно неустойчивы, раз-
дражительны, взрывчаты. По мере углубления деменции эти ха-
рактерологические проявления сменяются безразличием к окру-
жающему, эйфорически-благодушным настроением.
Отмечается известная диспропорциональность поражения от-
дельных сторон и проявлений психической деятельности. В зна-
чительной мере интеллектуальная несостоятельность больных
зависит от грубых расстройств активного внимания. Этим объяс-
няется известная неравномерность результатов при исследовании
больного в разные дни, в связи с чем у исследующего может даже
сложиться ошибочное впечатление о некоторой обратимости на-
рушений психической деятельности.
Выражены нарушения памяти — запоминание и удержание. При
заучивании 10 слов больные хореей Гентингтона, как и при се-
нильной деменции и болезни Альцгеймера, воспроизводят не более
3—4 одних и тех же слов. Э. Я. Штернберг (1967) видел в этом
проявление инертности в протекании психических процессов. Ра-
но обнаруживаются нарушения логико-смысловой памяти, выра-
жающиеся в невозможности воспроизведения несложных расска-
зов.
С течением заболевания на смену стадии, характеризо-
вавшейся неустойчивостью внимания и неравномерностью ин-
теллектуальной работоспособности, приходит нарастающее
330оскудение интеллектуальной деятельности и нивелировка ее про-
явлений (Э. Я. Штернберг, 1967).
Афатико-агностико-апрактические расстройства при хорее Ген-
тингтона не достигают такого развития, как при болезнях Пика и
Альцгеймера, однако в некоторых случаях Э. Я. Штернберг (1967)
наблюдал симптомы, близкие к проявлениям патологии речи при
болезни Пика — редукцию речи, отрицательное к ней отношение
(симптом нежелания говорить). Такие изменения речи мы наблюда-
ли главным образом при наличии глубокого слабоумия и аспонтан-
ности.
Старческое слабоумие
В МКБ-10 старческое слабоумие отнесено в рубрику F0 — Ор-
ганические, включая симптоматические, психические расстрой-
ства (подрубрика F03).
При патопсихологическом исследовании расстройства памяти
у больных старческим слабоумием обнаруживаются очень рано и
обычно сразу же носят массивный характер, охватывают различ-
ные проявления памяти.
Оказывается нарушенной как механическая, так и смысловая
память. Резко выражены расстройства запоминания. Кривая за-
поминания носит характер плато — обследуемый называет после
каждого повторения не более 2 слов из прочитанных 10, обычно
последние. Нарушение запоминания (фиксационная амнезия) дос-
тигает такой степени, что больные не могут запомнить имя собе-
седника, а если настойчивыми повторениями этого удается до-
биться, то в связи с нарушениями удержания уже через несколько
минут они не могут воспроизвести его опять.
Наблюдается постепенная утрата прежних запасов памяти.
Если вначале больные обнаруживают преимущественное ослаб-
ление памяти на текущие и имевшие место недавно события, то
постепенно забываются и события более отдаленного прошлого.
Так, больные женщины часто более длительное время помнят
свою девичью фамилию, чем приобретенную после замужества,
старые названия улиц. Постепенно утрачиваются и эти материалы
памяти.
309Нарушается внимание, в первую очередь — активное. Больные
не могут сосредоточить свое внимание на чем-либо. Из-за этого
не удаются простейшие пробы на внимание — найти дублирован-
ную деталь на рисунке, отыскать по порядку числа в таблице
Шульте и т. п.
Очень рано обнаруживается резко прогрессирующее снижение
уровня процессов обобщения и отвлечения. Суждения больных
поверхностны, нарушено различение существенных и второсте-
пенных признаков предметов и явлений. Оказывается совершенно
невозможным выполнение простейших заданий по методикам ис-
ключения, классификации. Больные не могут подобрать обоб-
щающих названий к нескольким предметам. Так, при просьбе
обозначить одним словом ботинок, сапог и туфлю больная просто
повторяет перечисленные ей предметы. Определенную роль в ин-
теллектуальной несостоятельности больных старческим слабо-
умием играют снижение психической активности, утрата интереса
к окружающему, абсолютное безразличие к ситуации исследова-
ния.
Уже в начале заболевания по мере прогрессирования интел-
лектуально-мнестических расстройств выявляются и неуклонно
нарастают изменения речи. В первую очередь — это нарастающее
оскудение смысловой (импрессивной и экспрессивной) стороны
речи. Нарушение понимания обращенной к больному речи и смы-
словое обеднение его собственной являются показателем степени
выраженности слабоумия.
Обращает на себя внимание относительно высокая речевая ак-
тивность в начальный период старческого слабоумия. Больные
постоянно стремятся к общению с окружающими, говорливы.
Речь сохраняет естественность интонаций, модуляций, сопровож-
дается выразительной мимикой, жестами. Нередко отмечаются и
ненаправленные высказывания, речь вслух — больные «ведут бе-
седу», не смущаясь отсутствием собеседника. Несмотря на извест-
ную многоречивость, несколько повышенную речевую ак-
тивность, общение этих больных с окружающими не может со-
стояться из-за оскудения речи в смысловом отношении и из-за то-
го, что больные быстро теряют нить беседы. При «беседе» таких
больных создается видимость диалога в связи с относительной со-
хранностью речевой мелодии, живости мимики и жестов. На са-
мом деле их речь не выполняет функции общения, лишена какой
бы то ни было смысловой нагрузки, содержания. Это явление
310называется диалоголалией (Th. Spoeri, 1965). Е. Bleuler (1920) свя-
зывал потерю больными речевой задачи с расстройствами памяти.
Об определенной связи этого явления с общими пато-
генетическими механизмами старческого слабоумия свидетельст-
вуют наблюдения С. А. Вайсборд (1959), обнаружившей, что при
уходе от заданной темы нередко происходит соскальзывание к те-
ме давней жизненной ситуации.
Потеря больными речевой задачи приводит к особенно выра-
женным расстройствам диалогической речи. Диалогическая и мо-
нологическая речь являются производными предикативной функ-
ции речи, их нарушения характеризуют состояние этой функции.
Монологическая речь онтогенетически является более высокой
формой. Если для диалогической речи сигналом служит вопрос,
заданный собеседником, то монологическая речь обусловлена та-
кими факторами, как ситуация и ее влияние на запасы энграмми-
рованных речевых связей.
Расстройство развернутой повествовательной речи при старче-
ском слабоумии встречается на более ранних этапах заболевания.
При этом наблюдается многословная, расплывчатая речь, лишен-
ная точных образов, стереотипное повторение фраз или отдель-
ных оборотов, вербальные парафазии. Нередко речь больных в
начальных стадиях старческого слабоумия производит впечатле-
ние атактической, недостаточно целенаправленной. Несколько
позже выступают и нарастают расстройства диалогической речи.
Типично постоянно прогрессирующее обеднение словарного
запаса. В то же время речь у больных старческим слабоумием при
всей бедности словарного запаса длительное время сохраняет жи-
вость и естественность в противоположность медлительности и
беспомощности речи при атеросклеротическом слабоумии (С. Г.
Жислин, 1956). По мере оскудения словарного запаса возрастает
количество стереотипных оборотов, выполняющих роль служеб-
ных слов, — речь больных становится все более фрагментарной,
инкогеррентной, превращается в непонятный набор слов, вербиге-
рацию. В исходных состояниях старческого слабоумия функция
речи как средства общения оказывается разрушенной, речь этих
больных сводится к невнятному бормотанию, в котором иногда
удается уловить отдельные слова, сочетания слогов.
311Характеризуя расстройства предикативной функции речи при
старческом слабоумии, мы указывали на наличие при этом вер-
бальных парафазии. Иногда это парафазии комплексного типа,
когда слово заменялось близким в родовом отношении.
Так, больная Б., рассказывая о своем детстве, говорит: «Муж (вме-
сто «отец») меня воспитал».
Такого рода вербальные парафазии встречаются на более ран-
них стадиях заболевания. При резко выраженных амнестических
расстройствах наблюдаются своеобразные парафазии, когда не-
обходимое слово заменяется словами, характеризующими какие-
либо свойства предмета — так, вместо «часы» больная говорит —
«это временное», вместо «карандаш» — «письменное», вместо «ка-
тушка» — «нитки для шитья». Иногда слово парафатически заме-
няется неологизмом, в образовании которого могут играть роль
элементы контаминации, например, вместо «чайник» больная го-
ворит «пьяник» (сплав слов «пить» и «чайник»).
Нередки вербальные парафазии по созвучию: вместо «катуш-
ка» — «каток», вместо «построим» — «потрогали». Постепенно
парафатические замены слов начинают носить все больше слу-
чайный характер, и соответственно уменьшается способность
больных замечать допущенные в речи ошибки и исправлять их.
Известно, что вербальные парафазии, как это показала при изуче-
нии сенсорной и моторной афазии Э. С. Бейн (1961), не являются
одной лишь словесной заменой, которая бы оставляла интактным
мышление, процессы обобщения.
Характер вербальных парафазии при афатических состояниях
определяется особенностями нарушения мышления, внутренней и
экспрессивной речи. При старческом слабоумии вербальные па-
рафазии лишены специфичности, обусловленной очаговым пора-
жением той или иной речевой зоны. Они выявляются, как и при
атеросклеротическом слабоумии, эпизодически. Их динамика со-
ответствует нарастанию интеллектуально-мнестических рас-
стройств. Предпосылкой возникновения вербальных парафазии
при старческом слабоумии, возможно, является нестойкость сло-
весных рядов, обусловленная глубокими амнестическими рас-
стройствами.
Больным старческим слабоумием не удается повторение про-
стого распространенного предложения, что свидетельствует о
312выраженных затруднениях запоминания, удержания и повторения
словесного ряда.
На ранних этапах заболевания обнаруживается нарушение но-
минативной функции речи. Для исследования номинативной (обо-
значающей) функции речи проверяют возможность обследуемого
называть предметы, их изображение на рисунке. Для этого жела-
тельно использование рисунков различной степени сложности —
реалистических, силуэтных, контурных, с перспективой и без нее,
с вспомогательными деталями и без них, таблиц Поппельрейтера.
Исследование речи в этих случаях в какой-то степени совпадает с
исследованием оптического гнозиса.
В начале заболевания при относительно верном назывании по-
казываемых предметов отмечаются ошибки при назывании этих
предметов по изображению. Степень испытываемых больными
затруднений зависит от сложности оптико-пространственного
восприятия и необходимости дополнить рисунок недостающими
деталями. Так, значительно хуже воспринимаются рисунки с про-
странственной перспективой и лучше воспринимаются рисунки,
выполненные как бы в одной плоскости. Значительны затрудне-
ния больных при восприятии силуэтных рисунков. Так, изобра-
жение будильника, на котором видны стрелки и цифры цифербла-
та, может еще восприниматься и оцениваться верно, тогда как,
увидев один лишь силуэт будильника, больные проявляют совер-
шенную несостоятельность.
Таким образом, можно полагать, что в нарушении но-
минативной функции речи при простом старческом слабоумии
определенную роль играет оптико-гностическая недостаточность,
внешне напоминающая очаговую оптическую агнозию и отли-
чающаяся от последней меньшей выраженностью расстройств
восприятия, их постепенным возникновением и нарастанием. На-
ряду с этим на более поздних этапах заболевания у больных стар-
ческим слабоумием отмечаются и явления амнестической афазии.
У больных с простой формой старческого слабоумия отмеча-
ются такие особенности амнестически-афатических проявлений,
как ничтожная эффективность подсказки и отсутствие поисков
необходимого слова. Так, подсказка почти всего слова далеко не
всегда помогает больным, причем ее эффективность значительно
уменьшается по мере течения заболевания. Что касается поисков
необходимого слова, то амнестическая афазия при старческом
313слабоумии отмечается на относительно поздних этапах за-
болевания, когда на смену многоречивости приходит речевая ас-
понтанность, происходит снижение речевой активности. Эти об-
стоятельства существенно отличают амнестическую афазию при
простом старческом слабоумии от истинно очаговых амнестиче-
ских афазий.
Амнестическая афазия выявляется у больных простым старче-
ским слабоумием при одновременном наличии персевераций.
Возникновение персевераций при старческом слабоумии связано с
патологической инертностью раздражительного процесса и слабо-
стью активного торможения (Н. П. Татаренко, 1934, Л. В. Гаккель,
1951). Если персеверации при очаговых поражениях речедвига-
тельного анализатора замечаются самим больным, пытающимся
их преодолеть, то при старческом слабоумии позиция больного в
отношении персевераций иная — он их не замечает. Аналогичное
явление в рамках очаговой патологии наблюдается при одновре-
менном поражении речедвигательного и речевоспринимающего
анализаторов, при старческом же слабоумии это явление — один
из признаков диффузного поражения коры большого мозга, не ос-
тавляющего интактными оба анализатора.
Дальнейшее углубление расстройств номинативной функции
речи тесно связано с прогрессированием не только амнестически-
афатических, но и оптико-гностических расстройств и слабоумия,
приводящего к нарушению отождествления образа слова и его
значения.
Например, больная Б. по просьбе обследующего называет пока-
зываемые ей предметы следующим образом:
Тогда опыт видоизменяется: по просьбе обследующего больная
должна выбрать называемый предмет из нескольких лежащих на
столе. Однако и в этом случае она обнаруживает свою несостоя-
тельность, свидетельствующую о полном выпадении номинатив-
ной функции речи.
Исходом нарушения номинативной функции речи при старче-
ском слабоумии является абсолютная невозможность называния
предметов при полной безуспешности подсказки. Даже называе-
мое обследующим слово больной не относит к реальному объекту
314Наряду с устной речью при подозрении на старческое слабо-
умие у больных обязательно исследуют письменную. Это иссле-
дование нужно повторять, так как именно сравнение аграфиче-
ских расстройств на различных стадиях заболевания позволяет
обнаружить некоторые их характерные особенности. С этой це-
лью проверяют способность обследуемого писать произвольно,
под диктовку, а также воспроизводить так называемые автомати-
зированные энграммы. При старческом слабоумии отмечается
определенная последовательность расстройств письменной речи.
Вначале ухудшается возможность произвольного письма, за-
тем письма под диктовку и, наконец, списывания и воспроизведе-
ния автоматизированных энграмм. Если в начале заболевания
больные старческим слабоумием еще могут писать под диктовку,
обнаруживая при этом большое количество парафазии и заметные
изменения почерка (буквы становятся угловатыми, деформируют-
ся), то впоследствии они не могут даже списывать и воспроизво-
дить автоматизированные энграммы — стереотипно пишут одни
и те же каракули, утратившие сходство с буквами. Такого рода
бессмысленную вереницу неразличимых букв, переходящих в од-
нообразно повторяющиеся штрихи, Е. Kraepelin назвал «сениль-
ной аграфией». Явления аграфии при старческом слабоумии свя-
заны с расстройствами праксиса, амнестически-диспрактическими
нарушениями (Е. Domains, 1923; Morlaas, 1929). По нашим на-
блюдениям, у больных старческим слабоумием оказывается на-
рушенным осмысление ставящейся перед ними задачи, от-
мечается углубляющееся со временем забывание почти всех букв.
Несомненна роль и конструктивной апраксии в генезе аграфиче-
ских расстройств — больные не могут копировать буквы и не-
сложные рисунки, фигуры и т. д.
В аграфических нарушениях при старческом слабоумии боль-
шую роль играют персевераторные механизмы. Они проявляются
не только в исходном состоянии, когда больные многократно
воспроизводят одну и ту же букву или каракули, но и на более
ранних стадиях болезни.
Так, больной Н. было предложено написать под диктовку: «Ваня и
Петя возвращались из школы домой. По дороге они встретили Таню».
Вначале больная отказалась, заявив, что «не умеет рисовать» (пара-
фазия вместо «писать») затем написала: «Ваня и Петя рисовали, ри-
совали, возвращались из школы домой. По дороге они захотели вер-
нуться домой. Таню они встретили».
315Динамика аграфических расстройств при старческом слабо-
умии свидетельствует о постепенном общем распаде всей функции
письменной речи без преимущественного выпадения какой-либо
одной ее стороны, как это бывает при очаговых поражениях сосу-
дистого генеза, протекающих с синдромом моторной или сенсорной
афазии. При этом аграфические проявления не опережают рас-
стройства устной речи, как бывает при болезни Альцгеймера.
Расстройства чтения, обнаруживаемые при старческом слабо-
умии, как и аграфические расстройства, отличаются неуклонной
прогредиентностью. Вначале это нарушение понимания прочи-
танного. Чтение вслух производится автоматически. Появляются
и становятся все более частыми паралексии, которые со временем
больные перестают замечать и не исправляют даже при обраще-
нии их внимания на допущенные ошибки. Нередко при чтении
слово заменяется другим, начинающимся с того же слога.
Так, больная Х. фразу «Начищенный самовар блестит как золото»
читает следующим образом: «Начищенный сахаром блестит как зо-
лото»; фразу «Нельзя питаться одними пирогами» читает так:
«Нельзя питаться одинаково пирогами».
По мере нарастания расстройств чтения вербальные паралек-
сии сменяются грубыми литеральными. Например, «лопата» чита-
ется как «латата», «арбуз» — «арбув», «береза» — «бразиня» и т.д.
На поздних стадиях простого старческого слабоумия буква как бы
теряет свое сигнальное значение, больные утрачивают сп
