Виведення токсичних речовин з кровоносного русла

Підсилення функції нирок. Форсований діурез. Метод форсованого діурезу оснований на проведенні дегідратаційної терапії з паралельним введенням осмотичних діуретиків або салуретиків. Це найбільш розповсюджений і ефективний метод консервативного лікування гострих інтоксикацій, при яких токсичні речовини виводяться нирками.

Водне навантаження проводиться довенним введенням 2-3 л рідини (ізотонічного розчину хлориду натрію, 5 % розчину глюкози, розчину Рінгера). Саме водне навантаження викликає підвищення діурезу. Для олужнення крові і сечі довенно вводять 500-1500 мл 10 % лактата або 4 % гідрокарбонату натрію і для розширення судин нирок довенно вводять 10 мл 2,4 % еуфіліну. Перед початком лікування в сечовий міхур вводять постійний катетер, що дає можливість контролювати діурез. При діурезі нижче 300-500 мл/год на фоні водного навантаження слід думати про ниркову недостатність і введення рідини необхідно припинити.

З осмотичних діуретиків широко застосовують манніт з розрахунку 1-2 г сухої речовини на 1 кг ваги тіла хворого (10-20 % розчин).

При форсованому діурезі швидкість виділення сечі повинна бути не менше 500 мл/год. Салуретик фуросемід (лазікс) вводять довенно 10-15 % розчин. Слід відмітити що при повторному його введенні можлива значна втрата електролітів, особливо калію, тому в процесі лікування контролюють вміст електролітів (калію, натрію, кальцію) в крові. Для корекції втрати кальцію хворим щоденно вводять до 200 мл 10 % розчину хлориду кальцію.

При проведенні форсованого діурезу добовий діурез може досягати 10-12 л. Після припинення введення осмотичних діуретиків, щоб не наступило дефіциту рідини в організмі, введення розчину електролітів продовжують ще 8 годин (щогодинно по 400 мл в перші 4 год. І по 200 мл в послідуючі).

У зв’язку з тим, що форсований діурез може викликати порушення водно-електролітного балансу, то кожну годину контролюють кількість поступаючої в організм рідини і виділення сечі. Для попередження електролітного дисбалансу перед початком лікування і щоденно визначають вміст сечовини і креатиніну в крові і в сечі для визначення кліренса.

Протипоказами до лікування методом форсованого діурезу є серцево-судинна і ниркова недостатність.

Підсилення функції печінки. Частина отрут в певній кількості виділяється з жовчю в порожнину кишечника. При інтоксикації екзогенними отрутами необхідно підсилити холесекрецію і холекінетику.

Підсилення продукції жовчі гепатоцитами досягається застосуванням препаратів самих жовчних кислот (холагон, дехолін) і нативної жовчі (аллохол, холензим), рослинних засобів, що містять флавони, ефірні масла, вітаміни (холосас, кукурудзяні рильця, безсмертник). Для підсилення скорочення жовчного міхура і розслаблення сфінктера Одді призначають сірчанокислу магнезію, харчовий сорбіт, манніт, холагол. Одночасно проводять заходи очищення кишечника.

Підсилення функції дихання. Відомо, що значна кількість екзогенних отрут і їх метаболітів виводиться через органи дихання (етиловий і метиловий спирт, хлоровані вуглеводні, окис вуглецю та ін.).

Для підсилення природніх процесів детоксикації організму застосовують лікувальну гіпервентиляцію з допомогою інгаляції карбогену або підключення хворого до апарату штучної вентиляції легень, що сприяє підвищенню хвилинного об’єму дихання в 1,5-2 рази. Цей метод вважається особливо ефективним при гострих отруєннях токсичними речовинами, які в значній мірі видаляються з організму через легені. Лікувальна гіпервентиляція проводиться по 15-20 хвилин повторно через 1-2 год протягом всієї токсикогенної стадії отруєння.

При гострих екзогенних інтоксикаціях досить часто страждає функція дихання, яка супроводжується порушенням прохідності дихальних шляхів, пригніченням центру дихання та іншими причинами.

Прохідність дихальних шляхів порушується при інтоксикації різними отрутами. Якщо хворий знаходиться в прекоматозному або коматозному стані, цьому сприяє западіння язика, нижньої щелепи, регургітація шлункового вмісту і його аспірація, аспірація слини і слизу з порожнини рота, носа, глотки. При інтоксикації фосфорорганічними сполуками в зв’язку з гіперсекрецією бронхіальних залоз і порушенням дренажної функції трахеобронхіального дерева порушення дихання будуть зв’язані з обтурацією дихальних шляхів.

При отруєнні кислотами і лугами порушення прохідності дихальних шляхів може виникнути в зв’язку з різким набряком гортані і голосових зв’язок. Може виникати набряк легень і обтурація дихальних шляхів піною. Крім того отруєння супроводжується пригніченням дихального центру, паралічом дихальних м’язів. Проте загальних правил реанімації повинні дотримуватись при різних порушеннях дихання.

Першою необхідною умовою є відновлення і підтримання прохідності дихальних шляхів. Для вирішення цієї складної задачі існує широкий арсенал засобів - від різкого запрокидання голови потерпілого з висуванням нижньої щелепи, до накладання трахеостоми з аспірацією секрету.

При набряку легень порушення газообміну викликається пінистою рідиною, в таких випадках ефективна інгаляція протипінних речовин. Для цього кисень пропускають через зволожувач, наповнений етиловим спиртом.

Для осіб, які знаходяться в непритомному стані, застосовують інгаляції кисню, пропущеного через 20-30 % етиловий спирт, з допомогою маски. Якщо хворий в свідомості, використовують 96 % етиловий спирт в носові катетери. Через кожні 30-40 хвилин роблять 10-15 хвилинні перерви. Одночасно проводиться відсмоктування слизу з ротової порожнини, а також з бронхів секрету, крові та іншого вмісту катетером через інтубаційну трубку кожні 30-60 хвилин.

Стимуляція функції дихання досягається застосуванням фармакологічних препаратів (10 мл 0,5 % розчину бемегриду, 1 мл 10 % розчину коразолу, 0,5 мл 1 % розчину лобеліну, 1 мл цитітону) або проведенням штучного дихання за допомогою різних апаратів в поєднанні з призначенням кисню.

У випадках раптової зупинки дихання при відсутності необхідної апаратури і обладнання, штучна вентиляція легень може проводитись за методом,,рот в рот" або,,рот в ніс". Цими способами можна підтримувати життєдіяльність потерпілого тривалий час.

Для надання невідкладної допомоги при зупинці дихання використовують ручні і стаціонарні апарати штучного дихання.

Гемодіаліз один з методів позаниркового очищення організму від токсичних речовин. Проводять гемодіаліз з допомогою апарату,,штучна нирка”. Метод грунтується на вибірковому обміні різних речовин між плазмою крові і діалізуючим розчином крізь пори напівпроникливої мембрани (целофану). Діалізуюча рідина містить електроліти: натрій, калій, кальцій, магній. Концентрація цих електролітів відповідає їх нормальній концентрації в плазмі крові людини. Спрямованість дифузії обумовлена різницею осмотичного тиску між продуктами обміну в крові і діалізуючою рідиною.

Отрути, азотисті продукти, надлишкові електроліти можуть проходити з крові в діалізуючу рідину, а з неї в плазму –недостаючі електроліти.

Таким чином, в процесі гемодіалізу за рахунок різниці осмотичного тиску (різниці концентрації) між кров’ю і діалізуючим розчином електролітний склад плазми нормалізується, а токсичні продукти (екзогенні отрути), переходять в діалізуючий розчин. Відповідний розмір пор напівпроникної мембрани перешкоджає переходу в діалізуючий розчин формених елементів крові. Обмін речовин між кров’ю і діалізуючим розчином відбувається в діалізаторі.

Для діалізу використовують стандартний розчин електролітів, в який входять хлориди натрію, калію, кальцію, магнію, бікарбонату натрію, глюкоза, дистильована вода.

Апарат,,штучна нирка” використовують при гострій інтоксикації сполуками важких металів і миш’яку, барбітуратами, хлорованими вуглеводнями, фосфорорганічними сполуками, бромідами та іншими екзогенними отрутами.

Перитонеальний діаліз. Суть методу заключається у введенні в черевну порожнину спеціального діалізуючого розчину. Очеревина має поверхню біля 20 000 см куб. і служить хорошою діалізуючою мембраною, через яку проходить обмін між кров’ю і введеним діалізуючим розчином З крові в діалізуючу рідину переходять токсини та продукти їх розпаду. При перитонеальному діалізі в діалізуючу рідину виходить також велика кількість білка, що сприяє виведенню з організму і токсичних речовин, зв’язаних з білками.

Перитонеальний діаліз застосовують при інтоксикації снодійними барбітурового і небарбітурового ряду, транквілізаторами, алкоголем і його сурогатами, хлорованими вуглеводнями, солями важких металів, саліцилатами, ціаністим калієм та ін. Існує безперервний і перервний перитонеальний діаліз. Механізми дифузного обміну в обох методах одинакові, вони розрізняються лише технікою виконання. Безперервний діаліз проводиться через два катетери, введених в черевну порожнину. Через один катетер рідина подається, а через другий – виводиться. Методика перервного перитонеального діалізу слідуюча. По середній лінії живота на межі середньої і нижньої треті між пупком і лобком через розріз в черевну порожнину по направленню до малого тазу вводять еластичний катетер з багатьма отворами. Через цей катетер з допомогою апарату Боброва з дотриманням правил асептики в черевну порожнину вводять 2 л стерильного діалізуючого розчину. Через 40 хвилин розчин змінюють на свіжий. Така процедура повторюється протягом 12-36 годин. Діалізуючий розчин перед введенням підігрівається до температури тіла. При проведенні перитонеального діалізу використовують діалізуючий розчин наступного складу: хлориду натрію 8,3 г, хлориду калію 0,3 г, хлориду магнію 0,1 г, хлориду калію 0,3 г. глюкози 6 г на 1 літр води. Одномоментно в черевну порожнину хворого вводять до 2 л розчину електролітів з додаванням 500 000 Од пеніциліну і 1 000 Од гепарину, рН розчину встановлюється в залежності від реакції токсичної речовини (кислої або основної) добавленням 5 % розчину глюкози або 2 % розчину гідрокарбонату натрію.

При гострих екзогенних інтоксикаціях перитонеальний діаліз може бути проточним (неперервним). В цьому випадку діалізуючий розчин вводять в черевну порожнину зі швидкістю 1-2 л/год, по другому катетеру розчин витікає назовні з такою ж швидкістю. Після закінчення діалізу катетер з черевної порожнини видаляють і на рану накладають 1-2 шви.

Показами до перитонеального діалізу служать: недостатня ефективність форсованого діурезу в зв’язку з малою кількістю виділеної сечі і розвитком гіпергідратації організму, наявність серцево-судинної недостатності, що не дає можливості застосувати форсований діурез і гемодіаліз, недостатня ефективність всіх проведених раніше методів лікування. Протипоказом до перитонеального діалізу є виражений злуковий процес в черевній порожнині і вагітність великого терміну.

Гемосорбція застосовується для детоксикації організму при ендо- і екзогенних інтоксикаціях, при лікуванні хворих з нирковою і печінково-нирковою недостатністю, а також при гострих отруєннях барбітуратами і транквілізаторами.

Операцію детоксикаційної гемосорбції проводять з допомогою детоксикатора, що являє собою портативний апарат з насосом для крові і набором колонок, заповнених іонообмінними смолами або активованим вугіллям. Використовують колонки ємністю 250-400 мл з висотою порошку сорбенту відповідно 20 і 32 сантиметра.

Хворого підключають до системи гемосорбції з допомогою артеріовенозного шунта, який накладають на судини нижньої третини передпліччя. Перед гемоперфузією хворому внутрішньовенно вводять гепарин.

Операція заміщення крові застосовується в комплексі невідкладної терапії при отруєнні гемолітичними (з гострим виникненням внутрісудинного гемолізу) і метгемоглобіноутворюючими отрутами, а також при важких інтоксикаціях отрутами, що тривалий час циркулюють в крові.

В клінічній практиці операції заміщення крові користуються об’ємами в 1,5-2,5 л. Використовують донорську одногрупну резуссумісну кров, консервовану звичайним способом. Операція проводиться одномоментно безперервно – струменевим способом. Швидкість заміщення не повинна перевищувати 40-50 мл/хв. Для попереджування тромбування катетерів внутрішньовенно вводять 5 000 одиниць гепарину.

Протипокази для проведення операції заміщення крові є виражені гемодинамічні порушення – колапс, набряк легень, а також ускладнені вади серця, тромбофлебіт глибоких вен кінцівок.

Антидотна терапія.

Засоби антидотної терапії застосовуються лише в тих випадках, якщо достовірно відома речовина, що викликала інтоксикацію. Антидоти значно зменшують вплив токсичної речовини на організм людини й істотно скорочують кількість медичних призначень.

На превеликий жаль, специфічні антидоти існують тільки для невеликої кількості токсичних речовин. Вони різні за механізмом дії. Навіть якщо антидот доступний для застосування, ефективність його залежить від експозиції, концентрації і токсикодинаміки отрути, а також стану хворого.

Крім того, слід зазначити, що призначення антидоту не є небезпечним. Деякі антидоти мають серйозні побічні дії, тому ризик їх призначення повинен бути порівняний з вірогідною користю від застосування. Крім того, необхідно знати, що час дії антидоту завжди менший ніж час дії отрути!

Згідно з визначенням експертів Міжнародної Програми Хімічної Безпеки ВООЗ (1996г.) антидотом є препарат, здатний знищити або послабити специфічну дію отрути за рахунок її іммобілізації, зменшення проникнення до ефекторних рецепторів шляхом зниження її концентрації або здатний бути протиотрутою на рівні рецептора.

Кількість специфічних антидотів відносно невелика. Реактиватори холінестерази оксими (алоксим, діетиксим, дипіроксим, ізонітрозин) та атропін застосовують у разі отруєнь фосфорорганічними сполуками, налоксон – опіатами, фізостигмін (аміностигмін, галантамін) – центральними М-холіноблокувальними отрутами, етиловий спирт – метанолом і етиленгликолем, вітамін В6 – ізоніазидом, флумазеніл (анексат) – бензодіазепінами.

Специфічні антидоти важких металів (унітіол, тетацин–кальцій, десфераль, купреніл), ураховуючи токсикокінетику цих отрут, уводять протягом декількох днів.

Ураховуючи особливості токсикогенної стадії різних токсичних речовин, призначення антидотів повинно ґрунтуватися на критерії найефективніших термінів їх застосування.