Патофизиология печени

Задача 1*

Больная Ш., 48 лет, медицинская сестра туберкулезного стационара, в течение недели отмечала общую слабость, боли в мышцах, суставах рук и ног, зуд кожи, постоянное подташнивание (однократно была рвота), снижение аппетита. В течение 4-х дней отмечалась лихорадка до 37,5 - 37,8°С. По рекомендации врача принимала антигриппин. В гепатологический центр была госпитализирована после появления желтухи в состоянии средней тяжести. К прежним жалобам добавились упорный кожный зуд, плохой сон и головные боли. При объективном обследовании: ярко выраженная желтуха кожи, склер и слизистых оболочек. На коже видны единичные геморрагии. Язык обложен белым налетом. Печень на 3 см ниже реберной дуги, мягкая, чувствительная при пальпации и поколачивании. Селезенка не увеличена.

Анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр. - 4,5 х 10¹²/л, Л - 4,7 х 10⁹/л, СОЭ-27мм/ч. Активность АлАТ в четыре раза превышает норму, повышена активность щелочной фосфатазы. Общий билирубин - 156,9 мкмоль/л, билирубиновый показатель - 81%. Выявлен «австралийский» антиген (НbsAg)и повышенное содержание IgG. Протромбиновый индекс - 73% (норма -95-105%), снижено содержание проакцелерина и проконвертина, снижен альбумино-глобулиновый коэффициент. Содержание глюкозы в крови натощак колеблется от 2-х до 4,5 ммоль/л.

Желтуха и зуд держались около 45 дней. Выписана через два месяца с показаниями АлАТ в два раза больше нормы.

1. Какой вид желтухи у больной?

2. Дайте обоснование Вашего заключения.

3. Объясните механизм симптомов и изменений лабораторных показателей.

4. Какие синдромы выявляются у больной?

5. Какие изменения можно обнаружить у больной в моче?

Задача 2

Больная С., 32 лет, поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, головокружение, одышку в покое, боли в области сердца и сердцебиение, головную боль. Данные обследования: кожные покровы бледные с лимонно-желтым оттенком, склеры желтушны, селезенка незначительно увеличена и болезненна при пальпации. АД - 140/80, ЧСС - 90-100 в мин.

Анализ крови: Нв - 40г/л, Эр. - 1,5 х 10¹² /л, ретикулоцитов - 28%, тромбоцитов - 240 х 10⁹/л, Л.-14,5 х 10⁹/л. Проба Кумбса положительна. Общий билирубин - 80 мкмоль/л, билирубиновый показатель (БП) - 28%, железо в сыворотке крови - 45 мкмоль/л (норма-12-32 мкмоль/л), общий белок и альбумино-глобулиновый показатель без отклонений от нормы, активность аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ),щелочной фосфатазы (ЩФ) и гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТ) - в пределах нормы, протромбиновый индекс - 95% (норма - 95-105%). СОЭ - 38 мм/час.

Кал гиперхоличен, моча темная. Из анамнеза установлено, что больная длительное время употребляла сульфаниламидные препараты.

1. Какой вид желтухи у данной больной?

2. Дайте обоснование Вашему заключению и назовите основные дифференциальные признаки данной желтухи от других.

3. Объясните механизм симптомов и изменений лабораторных показателей.

ЗадачаЗ

Больной Т., 55 лет, поступил в клинику с жалобами на желтушное окрашивание кожи и склер, кожный зуд, чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, слабость, потемнение мочи. Заболел три дня назад, когда впервые внезапно появились сильные боли в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиирующие в правое плечо и поясничную область. Приступ продолжался около двух часов и купировался после внутривенного введения спазмолитиков. Подобный приступ повторился сутки назад, во время которого отмечались тошнота, рвота, озноб и повышение температуры тела до 38° С. На следующий день появились: желтуха, кожный зуд, обесцвеченный кал. Данные объективного исследования: состояние больного удовлетворительное, кожа и склеры глаз желтушной окраски с зеленоватым оттенком. АД-100/60, ЧСС - 54 в мин, язык влажный, живот мягкий и слегка болезненный в области правого подреберья. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Анализ крови: Нв - 130 г/л, Эр. -4,3 х 10¹² /л, ретикулоцитов - 0,5%, лейкоцитов - 11,5 х 10⁹ /л., СОЭ - 20 мм/ч. Общий билирубин - 149 мкмоль/л, коньюгированный - 97 мкмоль/л. Активность щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы повышена, АлАТ и АсАТ в пределах нормы. Альбумино-глобулиновый показатель не изменен. Протромбиновый индекс - 95% (норма - 95-105%). Кал обесцвечен, содержит свободные жиры и жирные кислоты. Моча темная и вспенивается при встряхивании.

1. Какой вид желтухи у больного?

2. Дайте обоснование и проведите дифференциальную диагностику с другими желтухами.

3. Объясните механизм симптомов и изменений лабораторных показателей.

4. Какова должна быть тактика врача?

Задача 4

Больная Д., 23 лет, первично обратилась в поликлинику в связи с появлением желтухи на склерах и потемнение мочи. Заболела 5 дней назад: отмечалась общая слабость, подташнивание, снижение аппетита, в течение 3-х дней была повышена температура тела до 37,8°С с ознобом. Месяц назад желтухой заболела младшая сестра. Данные обследования: у больной не резко выражено желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек. Моча цвета крепкого чая, при взбалтывании видна оранжевая пена. Кал светлый. Печень выступает ниже края реберной дуги на 1,5 см, мягкая, чувствительная при пальпации. Селезенка незначительно увеличена. Анализ крови: Нв - 140 г/л, Эр - 4,5 х 10¹²/л, Л - 5,0 х 10⁹/л, СОЭ - 9 мм/ч. Активность АлАТ увели­чена. Общий билирубин - 66 мкмоль/л, билирубиновый показатель - 73%. Тимоловая проба резко положительная, повышено содержание IgM, австралийский антиген (HbsAg) отсутствует. Протромбиновый индекс - 85%. Содержание мочевины, аммиака, аминокислот в пределах нормы. Количество глюкозы в крови натощак - 3 - 4 ммоль/л. Желтушный период продолжался 4 дня. Больная выписана на 30 день болезни в удовлетворительном состоянии с нормальным показателем АлАТ.

1. Какой вид желтухи у больной?

2. Дайте обоснование Вашего заключения.

3. Объясните механизм симптомов и изменений лабораторных показателей.

4. По данным лабораторных анализов оцените функциональное состояние печени.

Задача 5**

У больного К., 54 лет, после употребления алкоголя и жирной пищи появились боль в левом подреберье опоясывающего характера, рвота, повышение температуры тела до 38°С, озноб, резкая слабость, падение АД до 70/40 мм рт. ст. В течение 3-х дней находился под наблюдением хирурга с подозрением на холецистит. На 3-й день появились желтушность кожи и обесцвеченный кал. В течение последних 9 лет больной постоянно и много пил.

Данные объективного обследования: у больного резко выражена желтушность кожных покровов, склер, твердого неба «шафранового оттенка», расширены подкожные вены передней брюшной стенки и грудной клетки, окружность живота увеличена, в брюшной полости определяется свободная жидкость. При пальпации выраженная болезненность в области поджелудочной железы. Печень выступает из-под реберной дуги на 10 см, умеренно плотная, безболезненная, край заострен. Селезенка плотная, выступает из-под реберной дуги на 7 см. Температура тела 37,6°С.

В крови: Нв - 125 г/л, Эр - 4,2 х 10¹²/л, Л- 4,0 х 10⁹/л, тромбоцитов -129 х 10⁹/л. СОЭ - 24 мм/ч. Количество глюкозы натощак - 11,8 ммоль/ л. Общий билирубин - 599 мкмоль/л, коньюгированный билирубин - 462 мкмоль/л, щелочная фосфатаза - в полтора раза больше нормы, ГГТ - в двадцать раз больше нормы, АлАТ - в три раза,- АсАТ - в семь раз превышают норму (коэффициент АсАТ/АлАТ ниже 1,33). Общий белок - 68 г/л, альбумино-глобулиновый коэффициент снижен. Австралийский антиген и альфа-фетопротеин не обнаружены. Протромбино­вый индекс - 75% (норма - 95-105%). Амилаза в крови в два раза превышает норму. Кал обесцвечен, содержит непереваренные жиры и мышечные волокна с поперечной исчерченностью. Моча темная и сильно вспенивается при встряхивании. Эхография поджелудочной железы выявила увеличение ее головки до 12 см с картиной отека и перипроцесса. На ангиограмме - диффузное поражение печени.

1. Сделайте заключение о характере основного заболевания у больного и возникшего осложнения, дайте обоснование.

2. Назовите выявленные у больного синдромы и объясните их механизм.

3. Определите вид желтухи у больного.

4. Объясните механизм изменений лабораторных показателей.

5. Оцените функциональное состояние печени и поджелудочной железы.