Методы исследования опухолей и кист средостения

Основным методом диагностики является комплексное рентгенологически исследование (рентгеноскопия, полипозиционная рентгенография, томография). Иногда уже характерные локализация, форма, размеры опухоли с учетом пола, возраста больного и особенностей анамнеза позволяют поставить правильный диагноз.

Уточнить локализацию опухоли средостения, ее связь с окружающими органами помогает в большинстве случаев компьютерная томография. Она дает возможность получить изображение поперечного среза грудной клетки на любом заданном уровне.

При затруднении в оценке данных компьютерной томографии, отсутствия возможностей для ее выполнения, необходимости получения материала биопсии для уточнения характера патологического процесса показано применение специальных методов исследования. Эти методы могут быть разделены на две группы в зависимости от целей, какие они преследуют.

Для уточнения локализации, размеров, контуров образования, его связи с соседними органами средостения могут быть применены следующие методы:

Пневмомедиастинография - рентгенологически исследование средостения после введения у него газа. В зависимости от расположения опухоли газ вводят через прокол кожи над яремной вырезкой грудины, под мечевидным отростком или парастернально с таким расчетом, чтобы конец иглы не попал в опухоль и не находился вблизи нее. Сначала газ распространяется по клетчатке переднего средостения, через 45-60 мин. проникает и в заднее. На фоне введенного газа опухоль хорошо контурирует, может быть обнаружена ее спаение с сосудами или их деформация в результате прорастания опухоли.

Искусственный пневмоторакс - введение газа в плевральную полость - накладывают на стороне поражения. После спадения легких становится возможным по рентгенограмме отличить опухоль от кист средостения.

Ангиография - контрастное исследование сердца, крупных артериальных и венозных стволов. Ангиография дает возможность исключить аневризмы сердца и крупных сосудов, обнаружить сдавление верхней полой вены.

Для получения материала биопсии и установления заключительного диагноза могут быть использованы следующие методы исследования, которые выполняются в условиях операционной.

Чрезбронхиальная пункция применяется чаще всего для биопсии лимфатических узлов, которые вызывают компрессию бронха. Под контролем фибробронхоскопа определяют место сдавливания бронха, проводят пункцию патологического образования.

Торакоскопия позволяет осмотреть плевральную полость, взять биопсию из лимфатических узлов средостения или опухоли, расположенной непосредственно под медиастинальной плеврой.

Трансторакальная аспирационная биопсия применяется при опухолях средостения, расположенных в непосредственной близости от грудной стенки.

Медиастиноскопия - через небольшой разрез кожи над рукояткой грудины обнажают трахею, по ее ходу тупо пальцем делают канал в переднем средостении для введения жесткой оптической системы. Медиастиноскопия позволяет взять биопсию из лимфатических узлов средостения. Эффективность данного метода достигает 80%.

Парастернальная медиастинотомия - параллельно краю грудины делают разрез длиной 5-7 см, пересекают хрящ одного ребра, тупо выделяют опухоль или лимфатический узел переднего средостения для морфологического исследования. Парастернальная медиастинотомия показана при наличии опухоли или поражения лимфатических узлов переднего средостения.

Дифференциальную диагностику опухолей средостения необходимо проводить с неопухолевыми заболеваниями средостения — аневризмой аорты и сердца, паразитарными кистами, загрудинным зобом, туберкулезным натечником. Кроме этого, при дифференциальной диагностике нужно иметь в виду некоторые заболевания легких (опухоли легких, прилегающие к средостению, осумкованные парамедиастинальные плевриты, грыжи диафрагмы) и грудной стенки. Все эти заболевания имеют свою четкую симптоматику и при тщательном рентгенологическом и эндоскопическом исследовании могут быть распознаны.

Лечение. Основным методом лечения доброкачественных опухолей средостения является хирургический. Удаление опухолей средостения представляет иногда трудное задание, поскольку требует вмешательства в зоне жизненно важных органов. Применяют интратрахеальный наркоз, который должен проводиться особенно тщательным образом, учитывая шокогенность операции. Выбор доступа зависит в основном от локализации опухоли. При опухолях заднего средостения применяется боковая торакотомия справа или слева в межреберье, соответствующему местоположению опухоли. При опухолях переднего средостения доступ может быть также чресплевральным, передне-боковым или боковым. Иногда целесообразно при больших опухолях переднего средостения, которые занимают центральное положение, применять передний доступ с продольной или поперечной стернотомией. Такой доступ дает большие возможности для операции в переднем средостении.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей средостения дает плохие результаты.

Лучевому лечению хорошо поддаются системные заболевания — лимфогранулематоз, ретикулосаркома и др. с локализацией узлов в средостении. При действительных опухолях средостения — тератобластомы, невриномы и соединительнотканные опухоли — лучевое лечение неэффективное. Методы химиотерапии лечения злокачественных истинных опухолей средостения также малоэффективны.

Прогноз. При доброкачественных опухолях средостения после их радикального удаления прогноз хороший. В ряде случаев опухоли мезенхимального происхождения (липомы, хондромы, мезенхимомы), будучи морфологически доброкачественными, приобретают злокачественный характер течения и склонные к рецидивам. Прогноз при злокачественных опухолях средостения плохой.

Клиника, диагностика и лечение отдельных форм опухолей и кист средостения.

Неврогенные опухоли находятся на первом месте (20% от всех опухолей средостения) по частоте среди всех опухолей и кист средостения. Возникают они в любом возрасте и чаще бывают доброкачественными. Любимая их локализация - заднее средостение. Нейрофибромы развиваются из нервных волокон и их оболочки. Нейролеммомы - из леммоцитом (шванновских клеток), ганглионевромы - из симпатического ствола и содержат как ганглиозные клетки, так и нервные волокна. Эти опухоли чаще всего развиваются у детей. Параганглиомы и медиастинальные феохромоцитомы происходят из элементов хеморецепторного аппарата нервов и по строению аналогичные опухолям синокаротидной зоны, содержат хромафинные клетки, часто владеют гормональной активностью, гипертонией, которая проявляется частыми кризисами. У половины больных эти опухоли являются злокачественными. Злокачественные неврогенные опухоли являются также нейробластомами (симпатикогониомы, симпатобластомы, ганглионейробластомы, нейрогенные саркомы).

Отличительной особенностью нейрогенных опухолей являются боли в спине, симптомы сдавливания спинного мозга при врастании части опухоли в спинномозговой канал по типу «песочных часов», с развитием парезов и параличей. Рентгенологически нейрогенные опухоли характеризуются интенсивной округлой тенью в области позвоночно-реберной борозды с четкими контурами, иногда видна узурация позвонка, ребра. При злокачественных опухолях часто обнаруживают геморрагический выпот в плевральной полости на стороне поражения. К операции получить клеточные элементы опухоли, как правило, не удается из-за трудностей пункции опухоли заднего средостения.

Лечение: хирургическое - удаление опухоли через торакотомный доступ. При росте опухоли по типу «песочных часов» дополнительно подлежат резеции дужки нескольких позвонков и удаляют фрагмент опухоли из позвоночного канала.

Внутригрудной зоб - самый частый вид опухоли верхнего и переднего средостения. На его долю придется 10-15% всех опухолей средостения. В 15-20% случаев узел расположен в заднем средостении. Внутригрудной зоб наблюдается преимущественно у женщин (в 75%) в возрасте около 40 лет. Этот вид зоба относят к аберрантному зобу, который развивается из дистопично расположенного зачатка щитовидной железы. У подавляющего большинства больных зоб располагается в правых отделах средостения.

Клинически заболевание может проявляться сдавливанием трахеи, крупных сосудов, нервов. Иногда наблюдают симптомы тиреотоксикоза. У некоторых больных верхний полюс внутригрудного зоба доступен пальпации, особенно при натуживании больного при глотании. При рентгенологическом исследовании определяют округлую тень с четкими контурами, смещение трахеи, пищевода в противоположную сторону. Наиболее информативно для диагностики сканирование с I¹³¹. В ткани щитовидной железы, расположенной загрудинно, накапливается изотоп, который оказывается на сканограмме. В связи с «компрессионным синдромом», возможностью малигнизации показано оперативное лечение - удаление зоба шейным или трансстернальным доступом.

Тимомы встречаются в 10-12% больных с опухолями средостения, а среди всех опухолей и кист переднего средостения они составляют 20%. Тимомы встречаются в основном у людей зрелого возраста. Термин «тимома» является сборной и включает несколько разных типов опухолей - лимфоэпителиомы, веретеноклеточные и гранулематозные тимомы, тимолипомы и др. По степени дифференцирования клеток они могут быть доброкачественными (в 50-65% больных) и злокачественными.

Однако гистологическое понятие «Доброкачественная тимома» не всегда отвечает характеру ее роста, поскольку отмеченные случаи инфильтрирующего роста доброкачественных тимом с врастанием их в соседние органы. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. В 1/3 больных тимомы протекают бессимптомно. В клинике заболевания, кроме «компрессионного синдрома», обнаруживают боли в грудной клетке, сухой кашель, одышку, арегенераторную анемию, агаммаглобулинемию, кушингоидный синдром. В 10-50% больных с тимомами обнаруживают симптомы миастении: резкую слабость скелетной мускулатуры и преобладанием нарушений жевания, глотания, дыхания, развитие мышечной гипотрофии. Для миастении характерно уменьшение слабости после введения больному антихолинэстеразных препаратов.

Наиболее информативным методом диагностики считают пневмомедиастинографию, при которой обнаруживают опухолевый узел, исходящий из вилочковой железы. У детей из вилочковой железы могут развиваться кисты, которые длительное время протекают бессимптомно. Возможная гиперплазия вилочковой железы, которая возникает в основном в детском и молодом возрасте и часто сопровождается миастенией.

Этиология и патогенез этого заболевания полностью еще не раскрыты, но однако обнаружена четкая взаимосвязь гиперплазии вилочковой железы и миастении. Удаление вилочковой железы или вилочковой железы вместе с опухолью в 70-75% больных приводит к выздоровлению или значительному улучшению состояния.

Кисты перикарда являются пороком развития (7% опухолей средостения). Наиболее частая их локализация - правый или левый (реже) кардиодиафрагмальный угол. Истинная киста не сообщается с просветом перикарда. При сообщении полости кисты с полостью перикарда говорят о его дивертикуле. Течение заболевания бессимптомное, как правило, его обнаруживают при профилактическом флюорографическом обследовании. При больших размерах кисты или сдавливании сердца в дивертикуле могут возникать нарушения сердечной деятельности - аритмии, кардиалгии. Лечение оперативное - удаление кисты.

Дермоидные кисты и тератомы наблюдаются в 5-8% больных с опухолями средостения. Эти новообразования возникают в результате нарушения эмбриогенеза. Дермоидные кисты развиваются из элементов эктодермы, имеют толстые стенки из грубой волокнистой соединительной ткани. В полости этих кист часто обнаруживают бурую, вязкую жидкость, элементы кожи, волос. В 10% больных обнаруживают кальцинаты. Тератомы возникают из нескольких зародышевых листков и имеют в своем составе несколько разных по строению тканей, а по степени дифференцирования клеток могут быть доброкачественными и злокачественными (в 10- 20% больных). Хотя эти заболевания врожденные, их обычно диагностируют у больных только в зрелом возрасте при появлении болей или «компрессионного синдрома». В 95% больных эти опухоли расположены в переднем средостении. Лечение оперативное - удаление кисты или опухоли.

Бронхогенные и энтерогенные кисты средостения (7-8% опухолей средостения). Появляются в период внутриутробного развития и формируются из дистопированных зачатков кишечного или бронхиального эпителия.

Бронхогенные кисты могут локализоваться как в средостении, так и в толще ткани легких. В средостении они чаще всего тесно прилежат к трахее и крупным бронхам, обычно позади бифуркации трахеи. Клиническая симптоматика возникает после достижения кистами больших размеров. Наиболее характерные симптомы сдавливания дыхательных путей - сухой кашель, одышка, стридорозное дыхание. Рентгенологически оказывается округлая тень, которая примыкает к трахее. Особенно хорошо она видна при пневмомедиастинографии. Редко киста имеет связь с просветом дыхательных путей и тогда при рентгенографии в ее просвете видно уровень жидкости, а при введении жидкого контрастного вещества в бронхиальное дерево она заполняет полость кисты. Лечение хирургическое - иссечение кисты. Показания к нему возникают в результате опасности нагноения кисты, перфорации ее стенки с развитием медиастинита, пиопневмоторакса, кровотечения. Из стенки кисты может начаться рост злокачественной опухоли.

Энтерогенные кисты развиваются из дорсальных отделов первичной кишечной трубки, локализуются в нижних отделах заднего средостения, примыкая к пищеводу. По микроскопическому строению кисты могут напоминать стенку желудка, пищевода, тонкой кишки. В связи с тем, что внутренняя оболочка некоторых кист выслана желудочным эпителием, который продуцирует соляную кислоту, могут возникать язвы стенки, кровотечение из язв и перфорация их. Кроме того, энтерогенные кисты могут поддаваться нагноению с последующим прорывом их в полость перикарда, плевры, полые органы средостения. Наиболее информативный способ диагностики - пневмомедиастинография. При этом обнаруживают связь патологического образования с трахеей, бронхами, пищеводом. В связи с реальной возможностью развития осложнений показано оперативное лечение - удаление кисты.

Мезенхимальные опухоли наблюдаются в 4-7% больных с опухолями средостения. Развиваются из жировой, соединительной, мышечной ткани, а также из эндотелия сосудистой стенки. Из этой группы опухолей чаще всего наблюдаются липомы. Любимая их локализация - правый кардиодиафрагмальный угол. На рентгенограмме определяется гомогенное образование, которое примыкает к тени сердца. При проведении дифференциального диагноза с опухолью легких, кистой перикарда наиболее информативные - искусственный пневмоторакс и пневмомедиастинография. При использовании последней на рентгенограмме видно, что патологическое образование (липома) со всех сторон окруженная газом и не имеет связи с перикардом и диафрагмой. Доброкачественные опухоли мезенхимального происхождения протекают в основном бессимптомно, по мере роста могут достигать очень больших размеров, с отсутствием при этом симптомов сдавливания органов средостения. Лечение хирургическое - удаление опухоли.