Информированное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи в период оздоровления и организованного отдыха несовершеннолетних

Я, __________________________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающий по адресу: ______________________________________________________________

адрес гражданина/одного из родителей/иного законного представителя

даю информированное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи, Согласно Перечню утвержденному приказом Министерством здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. № 390, моему ребенку/лицу, чьим законным представителем я являюсь: (ненужное зачеркнуть)

______________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка/лица, от имени которого, выступает законный представитель

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающего по адресу: ______________________________________________________________

адрес ребенка/лица, от имени которого, выступает законный представитель

в: Государственном бюджетном учреждении Ленинградской области «Центр досуговых, оздоровительных и учебных программ «Молодежный»___________________________

наименование организации

Согласно ФЗ РФ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Ст.20, п.9 Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается: если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;

Ст.54 п.2 Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья. В сфере охраны здоровья все несовершеннолетние имеют право на оказание медицинской помощи в период оздоровления и организованного отдыха в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

я ознакомлен с Перечнем видов медицинских вмешательств, в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в Перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинского вмешательства.

В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи моему ребенку/лицу, чьим законным представителем я являюсь

(ненужное зачеркнуть):

_____________________________________________________________________________________

Ф.И.О. лиц, которым предоставляется право присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи

___________________ ______________________________________________________________

Подпись, Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

___________________ ___________________________________________________________

Подпись, Ф.И.О. медицинского работника

«________» _________________________ ____________г.

Дата оформления информированного добровольного согласия

Приложение № 5

Лицевая сторона

МИНЗДРАВ РФ Код формы по ОКУД___________