Результат выезда

Согласие на медицинское вмешательство

В соответствии со ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено

______________________________________________ _______________________

^{(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)}

______________________________________________ _______________________

^{(Ф.И.О, должность медицинского работника, предоставившего информацию (подпись)}

^{и получившего согласие на медицинское вмешательство)}

Отказ от медицинского вмешательства

В соответствии со ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены

______________________________________________ _______________________

^{(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)}

______________________________________________ _______________________

^{(Ф.И.О, должность медицинского работника, получившего отказ от (подпись)}

^{медицинского вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа)}

Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.

Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены. «____»______________20.______г. в___________часов.

^{(число) (месяц)}

______________________________________________ _______________________

^{(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)}

______________________________________________ _______________________

^{(Ф.И.О, должность медицинского работника, получившего отказ от транспортировки (подпись)}

^{для госпитализации а стационар и разъяснившего возможные последствия отказа)}

29. Результат оказания скорой медицинской помощи:

улучшение;

без эффекта;

ухудшение;

30. больной:

нуждается в активном выезде через_________________часов;

подлежит активному посещению врачом поликлиники №.__________________;

рекомендовано обратиться в поликлинику

другое (указать)____________________________________________________________

31. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи:

на руках;

на носилках;

на других подручных средствах,

передвигался самостоятельно

Результат выезда

оказана помощь, больной оставлен на месте;

доставлен в травматологический пункт №_____, время приема больного: «____» час «___» мин.;

подпись деж. врача____________________________________________

доставлен в больницу №___________, время приема больного: «_______» час « ________» мин.;

диагноз ПДО_______________________coпров. лист №,______подпись деж. врача________________________

передан специализированной бригаде скорой медицинской помощи №_____ «___»час. «____» мин;

смерть до прибытия бригады скорой медицинской помощи

смерть в присутствии бригады скорой медицинской помощи, время констатации смерти в

«_____» час. «______» мин;

смерть в автомобиле скорой медицинской помощи, время констатации смерти в

«_____» час. «______» мин;

35. Километраж выезда _____________________

36. Примечания. __________________________________________________________________.

Старший по бригаде врач (фельдшер) ЖЕЛТОУХОВ В.А. ___________________

^{(ФИО) (подпись)}

Состав бригады: _____________________________ _____________________

^{(ФИО) (подпись)}

Старший врач/ зав. подст. __________________________ _______________________________

^{(подпись) (Ф.И.О.)}

Врач СМП ОМО ____________________________________ _______________________________

^{(подпись) (Ф.И.О.)}

______________________________________ (наименование медицинской организации) ______________________________________ (адрес, телефон)

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 декабря 2009г. № 942