2015-09-06
717
«_____»_____________________20________г.
1. Подстанция._________________________ 2. Номер бригады СМП_______________________
3. Время (часы, минуты):
| Время вызова | Время убытия от больного | ||||||||||||||||
| Время передачи | Время отзвона | ||||||||||||||||
| Время выезда на вызов | Время возвращения на подстанцию | ||||||||||||||||
| Время прибытия к больному | |||||||||||||||||
| Место вызова | Дом | Корпус | Кв. | ||||||||||||||
| Этаж | Подъезд | Код подъезда | Телефон | ||||||||||||||
| Фамилия | Возраст | лет/ месяц | Пол | Повторный | + / - | ||||||||||||
| Вызывает: ____________________________________ Повод к вызову ____________________________ Дополнительная информация (ориентиры подъезда к адресу) ____________________________________ _________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||
4. Адрес регистрации: нас. пункт____________________________улица._____________________________
___________________________________________дом_________корп.__________кв.__________________
5. Сведения о больном:
| Фамилия | ||||||||||||||||||
| Имя | ||||||||||||||||||
| Отчество | ||||||||||||||||||
| Дата рождения | Возраст |
Место работы ______________________________________________________________________________
|
|
|
__________________________________________________________________________________________
| № страхового полиса |
Название страх, компании____________________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии)________________________________
| Повод к вызову | Пол: | Передан бригаде | |||
| Несчастный случай | Мужской | На руки | |||
| Заболевание | Женский | По рации | |||
| Роды | Место вызова | По телефону | |||
| Перевозка по заявке ЛПУ | Улица | Пациент | |||
| Квартира | Городской | ||||
| в т.ч. транспортировка на родоразрешение | 4.1 | Общественное место | Сельский | ||
| Рабочее место | Приезжий | ||||
| перевозка платная | Лечебное учреждение | Результат выезда | |||
| Кратность вызова | Школа | Помощь оказана | |||
| Вызов первичный | Дошкольное учреждение | Практически здоров | |||
| Повторный | Полиция | Смерть до приезда | |||
| Исполнение | Социальное положение | Безрезультатный вызов | |||
| Вызов выполнен | Работающий | Вызов ложный | 4.1 | ||
| Вызов не выполнен | безработный | Больной не найден на месте | 4.2 | ||
| Подлежит активному посещению врачом поликлиники | Военнослужащий | Отмена вызова по рации | 4.3 | ||
| Пенсионер | Отказ от помощи | 4.4 | |||
| № | БОМЖ | Смерь до приезда | 4.5 | ||
| др.: врем, неработающий учащийся, дошкольник, задержанный и др. (отметить) | Адрес не найден | 4.6 | |||
19. Жалобы: _____________________________________________________________________________________________
|
|
|
20. Анамнез (в т.ч. акушерский и гинекологический)
Время ухудшения состояния _____ч_______мин
Дата последних mensis__________________
Аллергия: o нет; o да______________________________________________________________
Эпид.анамнез _____________________________________________________________________
Выезд за пределы РФ: o да; o нет. Куда_______________________________, Когда__________
Выезд в сельскую местность: o да; o нет. Куда_________________________, Когда___________
Контакт с инфекцион. больными, животными, грызунами: o да; o нет. Когда._________________
Какими ____________________________________________. Вакцинация от гриппа: o да; o нет.
Употребление некачественных продуктов: o да; o нет. Когда___________Каких (консервы, мясомолочные и т.д.),_______________________________________________________________
Обстоятельства травмы: бытовая, уличная, транспортная, производств., сельхоз., школьная
Полиция на месте вызова: o да; o нет. В РОВД сообщено: o да; o нет. Время передачи______
Ф.И.О: дежурного___________________________________________________________________
