III. Плоские тазы

I. Общеравномерносуженный таз

» Равномерное уменьшение всех размеров за счет:

- вертикального стояния крыльев подвздошных костей

- узкого крестца

- острого лонного сочленения.

ПРИЧИНЫ:

-общий и генитальный инфантилизм на фоне гипоэстрогении.

- нарушение обмена веществ.

- Нарушение формирования вторичных половых признаков.

РАЗНОВИДНОСТИ ОРСТ:

1. инфантильный

2. таз карлиц

3. гипопластический таз

4. таз мужского типа

II. Поперечносуженный таз

Причины:

1. Преобладание гиперандрогении пубертатном периоде.

2. Процессы акселерации:

- ускоренное половое созревание

- метаболические нарушения с нарастанием массо-ростового показателя с непропорциональным физическим развитием.

Признаки:

» увеличение поперечника входа в таз не происходит;

» форма входа в малый таз приближается к кругу;

» емкость малого таза не нарастает:

» увеличивается высота таза (расстояние от верхнего края симфиза до седалищного бугра);

» крестец удлиняется, утолщается и уплощается;

» форма входа в таз в виде продольно-вытянутого овала.

III. Плоские тазы

Особенности: уменьшение размеров в переднезаднем направлении.

а) Плоскорахитический таз:

- разновидность деформированного плоского таза.

» Крылья подвздошных костей широко развернуты, нивелируется разница между размерами d. spinarum и d. cristarum.

» Крестец ротирован вокруг фронтальной оси таки образом, что его основание приближено к лону, а тело и верхушка отклонены кзади.

» Мыс крестца резко выступает впереди и уменьшает истинную конъюгату.

» вследствие этого – вход в малый таз в форме боба или почки.

» Остальные размеры таза увеличиваются.

» Крестец укорочен, уплощен, расширен, вследствие этого:

- деформация ромба Михаэлиса - укорочение вертикальной диагонали за счет уплощения верхнего треугольника.

» Часто копчик клювовидно изогнут кпереди.

б) Простой плоский таз:

Причина: сочетанное воздействие гипоэстрогении и гиперандрогении на организм девочки в пубертатном периоде.

Особенности:

» Уменьшение всех прямых размеров малого таза за счет приближения крестца к лону.

» Форма входа в таз бобовидная.

» Уменьшены размеры наружной и диагональной конъюгат.

» Уменьшение естественной вогнутости крестца.

» Уплощение крестца приводит к уравниванию прямых размеров широкой и узкой части полостей малого таза и возникновению препятствий при продвижении головки через его широкую часть.

» При этом классические размеры большого таза практически не изменены, что затрудняет диагностику этой формы сужения таза.

Механизм родов при поперечносуженном тазе и отсутствии признаков клинического несоответствия обычно не отличается от такового при нормальном тазе.

Однако при сочетании поперечного сужения таза с увеличением истинной конъюгаты и других прямых диаметров таза, особенно когда истинная конъюгата больше поперечного диаметра, нередко образуется высокое прямое стояние головки.

При тазе с уменьшением прямого размера широкой части полости для механизма родов характерны вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере малого таза.

Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части полости в узкую, разгибание головки – в выходе таза.

Иногда встречается косое асинклитическое вставление головки, с внутренним поворотом в широкой части полости малого таза.

При плоскорахитическом тазе наблюдается длительное высокое стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз, небольшое разгибание головки во выходе в таз, асинклитическое вставление и резкая конфигурация головки.

Для общеравномерносуженного таза биомеханизм родов включает следующие особенности:

Сгибание головки во входе в малый таз, расположение стреловидным швом в одном из косых размеров, максимальное сгибание головки при переходе из широкой части в узкую, долихоцефалическая конфигурация головки.

КЛАССИФИКАЦИЯ УЗКИХ ТАЗОВ ПО ПАЛЬМОВУ:

(по анатомическим признакам) при которой различают четыре степени сужения таза:

I степень – истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см.

II степень - истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см.

III степень - истинная конъюгата меньше7,5 см и больше 6,5 см.

IV степень - истинная конъюгата меньше 6,5 см.

В литературе не существует единого определения верхней границы анатомически узкого таза.

Большинство авторов считают границей узкого таза уменьшение наружной конъюгаты до 18-18,5 см, диагональной – до 11 см, истинной – до 10-10,5 см, поперечного размера входа в малый таз – до 12,5-12,7 см.

По данным P.R. Myerscough (1982), наружная конъюгата 17,5 см указывает на узкий таз, 18-18,5 см – в большинстве случаев на узкий таз, 19 см – в 38,7% случаев на узкий таз.

В последние годы акушеры отмечают значительное изменение в структуре различных форм анатомически узких тазов.

Если в конце прошлого века среди узких тазов преобладающим был Общеравномерносуженный таз, то в настоящее время первое место по частоте занимает поперечносуженный таз, второе – таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза и уплощение крестца.

Все чаще обнаруживают так называемые стертые формы узкого таза, наблюдается сочетание небольших степеней сужения таза и крупных плодов, а также неблагоприятных предлежаний и вставлений головки плода.

Таким образом, в акушерстве все большее значение приобретает клинически узкий таз.

В настоящее время существуют четко определенные понятия анатомически и клинически узкого таза, разработанные Б.А.Архангельским, М.С.Малиновским, Р.И.Калгановой.

клинически узким тазом называется таз, создающий препятствие для продвижения плода во время родового акта.

Причины возникновения диспропорции являются:

1. анатомически узкий таз.

2. крупный плод.

3. переношенная беременность.

4. неблагоприятные вставления головки.

5. гидроцефалия.

6. атрезия влагалища, опухоли матки, яичников.

7. исключительно редко клинически узкий таз встречается при тазовом предлежании.

Наиболее часто несоответствие между размерами плода и таза возникает при анатомически узком тазе, т.е. в том случае, когда хотя бы один из его размеров уменьшен на 1,5-2,0 см.

Однако понятия «анатомически узкий таз» и «клинически узкий таз» зачастую не совпадают, ибо при наличии небольших размеров плода роды при анатомически узком тазе могут произойти без осложнений и, напротив, при крупном плоде диспропорция может возникнуть и при нормальных размерах таза.

Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения и формы сужения таза.

Наиболее частыми осложнениями являются:

· раннее излитие околоплодных вод

· аномалии родовой деятельности

· затянувшиеся роды

· инфицирование и развитие хориоамнионита

· родовой травматизм матери (травмы мягких тканей, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыв матки).

Затяжные роды чрезвычайно опасны осложнения со стороны плода:

§ Длительное сдавление головки в малом тазу.

§ Выраженная конфигурация костей черепа создают условия для развития различных травм и гипоксии плода.

§ Кефалогематомы (поднадкостничные кровоизлияния свода черепа) с анемизацией новорожденного.

§ Нарушения мозгового кровообращения, которые являются ведущей причиной перинатальной смертности и заболеваемости.

§ Массивные субдуральные, субарахноидальные и внутрижулудочковые кровоизлияния с выраженной неврологической симптоматикой.

§ При дальнейшем развитии ребенка формируются отклонения в нервно-психической сфере и физическом развитии вплоть до развития гидроцефалии, гиперкинезов, эпилепсии, слабоумия, детского церебрального паралича.

Вопрос о ведении родов при анатомически узких тазах решается индивидуально.

Комплексную оценку акушерской ситуации следует осуществить до наступления родового акта.

Показания к операции у беременных с анатомически узким тазом:

ü Бесплодие

ü Невынашивание

ü Мертворождение

ü Крупный плод

ü Рождение травмированного ребенка

ü Тазовое предлежание

ü Рубец на матке

ü Возрастные первородящие

ü Гестоз

ü Хроническая гипоксия плода

ü Перенашивание беременности

ü Экстрагенитальная патология, исключающая длительное течение родов.

Ведение родов при клинически узком тазе представляет собой сложную и ответственную задачу.

Тактика ведения родов определяется индивидуально с учетом данных анамнеза и объективного исследования.

Проблема диспропорции между тазом матери и головкой плода остается одной из сложнейших проблем акушерства, обусловленной не только наличием анатомически узкого таза, но и развитием клинического несоответствия.

По данным Р.И.Колгановой клинически узкий таз встречается в 1,3-1,7% случаев по отношению ко всем родам, т.е. его частота остается такой же, как и в предыдущие 17-20 лет.

Это обстоятельство, по-видимому, можно объяснить увеличением размеров плода, особенно его головки, у современных рожениц.

Клинически узкий таз формируется после начала продвижения головки по родовому каналу, которое у повторнородящих начинается с момента почти полного открытия шейки матки, а у первородящих – при раскрытии более чем на 5 см.

Встретив препятствие, головка прекращает поступательные движения и в течение длительного времени прижимается к костям таза.

Несомненными диагностическими признаками клинически узкого таза являются:

Ø Особенности механизма вставления головки.

Ø Степень выраженности ее конфигурации.

Ø Наличие признака Вастена.

Ø Симптом прижатия мочевого пузыря.

Ø Отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности.

Ø Наличие симптомов угрожающего разрыва матки.

Для выявления клинически узкого таза совершенно не обязательно наличие всех перечисленных выше диагностических признаков данной патологии.

Клиническая картина тем многообразнее, чем резче выражено несоответствие, а исход при клиническом узком тазе зависит от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода.

Если несоответствие слишком велико, то роды, затягиваются или приостанавливаются, так как головка не может преодолеть препятствие со стороны родового канала.

Создается угроза образования пузырно-влагалищного свища, разрыва матки и других осложнений.

Классификация клинически узкого таза:

В зависимости о степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода предусматривает 3 степени несоответствия, которые характеризуются следующими признаками:

I степень несоответствия:

- особенности вставления головки и механизм родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;

- хорошая конфигурация головки.

Эти моменты при наличии энергичной родовой деятельности способствуют преодолению головкой имеющегося препятствия со стороны таза и благоприятному исходу родов.

Длительность родового акта несколько больше обычной.

II степень несоответствия ( значительное несоответствие между тазом роженицы и головкой плода):

- особенности вставления головки и механизм родов, свойственные данной форме сужения таза.

- резко выражена конфигурация головки.

- длительное стояние головки в одной плоскости таза.

- симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненной мочеиспускание).

- наличие признака Вастена «вровень».

Первые два фактора при наличии энергичной родовой деятельности также способствуют завершению родов через естественные родовые пути.

Но длительно стояние головки в одной плоскости и большая продолжительность родов создают определенную угрозу здоровью женщины и способствуют довольно высокой перинатальной смертности.

III степень несоответствия ( резко выраженное или абсолютное несоответствие)

- особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки несвойственный для данной формы анатомически узкого таза.

- выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурабельной способности головки, особенно у переношенного плода.

- положительный признак Вастена.

- выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря.

- преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг.

- отсутствие поступательных движений головки плода при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности.

- симптомы угрожающего разрыва матки.

При III степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны.

Единственным целесообразным методом ведения родов является кесарево сечение.

Для выявления несоответствия между тазом роженицы и головкой плода и установления степени диспропорций необходимо проводить функциональную оценку таза в родах.

Функциональной оценке таза должны предшествовать анатомическая оценка его и определение величины плода общепринятыми методами.

Функциональная оценка таза:

Для осуществления правильной и своевременной диагностики клинически узкого таза необходимо:

- проводить тщательное наблюдение за состоянием роженицы,

- акцентировать внимание на несвоевременность излития околоплодных вод,

- соответствие размеров таза роженицы и головки плода,

- ее продвижением,

- характером родовой деятельности,

- состоянием матки,

- функцией мочевого пузыря.

характер родовой деятельности при клинически узком тазе:

Часто наблюдаются аномалии родовой деятельности:

- первичная,

- вторичная,

- чрезмерно бурные схватки,

- преждевременное появление потуг при высоко стоящей головки.

Поскольку функциональная оценка таза основывается на выжидательной тактике, то, естественно, возникает вопрос о допустимой длительности этого выжидания.

Несомненно, что чрезмерно длительное выжидание обычно является результатом акушерской ошибки, ведущей к несвоевременному выявлению имеющейся патологии.

Как показывает клинический опыт, у большинства женщин при несоответствии между тазом роженицы и головкой плода вопрос о степени диспропорции и выборе метода ведения родов может быть решен в периоде раскрытия.

показания к операции кесарева сечения в процессе родов:

1. появление положительного или «вровень» признаков Вастена.

2. механизм родов не соответствует форме сужения таза.

3. ослабление родовой деятельности или развитие ее дискоординации.

4. нарушение синхронизации процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода (при прижатой головке края шейки матки толстые, но легко растяжимые, часто свисающие во влагалище).

5. появление симптомов сдавления мочевого пузыря и мягких тканей родового канала.

6. перерастяжение нижнего маточного сегмента.

7. наличие потуг при прижатой ко входу в таз головке.

8. регистрация признаков острой внутриутробной гипоксии плода.

Операция кесарева сечения при клинически узком тазе является ведущей, частота ее применения достигает 60-67%.

Клиническая картина несоответствия между размерами таза роженицы и головкой плода позволяет избрать наиболее целесообразную тактику ведения родов, что в свою очередь даст возможность снизить перинатальную смертность и полностью исключить травматизм роженицы при этой акушерской патологии.

профилактика осложнений у матери и плода при узком тазе:

Высокая степень риска развития осложнений как со стороны матери, так и плода при узком тазе требует своевременного проведения профилактических мероприятий.

В женской консультации следует принять меры, направленные на:

· раннюю диагностику аномалии таза и степени его сужения.

· Профилактику развития крупного плода.

· Своевременное выявление и лечение фетоплацентарной недостаточности

· Перенашивания беременности.

· Санация очагов инфекции в связи с возможным оперативным родоразрешением.

· Дородовая госпитализация в отделение патологии беременных.

В отделении патологии беременных:

- дополнительные исследования.

- выбор наиболее рационального метода родоразрешения.

Всем детям, родившимся от женщин с анатомически и клинически узким тазом, проводят нейросонографию с целью диагностики интранатальных повреждений мозга и их локализации.

Таким образом, в профилактике осложнений, возникающих при узком тазе, ведущая роль принадлежит:

1) Ранней диагностике аномалий таза, степени его суждения.

2) Адекватной оценке клинического несоответствия между тазом роженицы и головкой плода.

3) Выбору рациональной акушерской тактики и своевременному оперативному родоразрешению.