Буковинський державний медичний університет
«Затверджено»
на методичній нараді
кафедри сімейної медицини
«_____»__________________2006 р.
Протокол №
Зав. кафедри, професор
С.В.Білецький
Методичні вказівки
до практичного заняття для лікарів інтернів 1-го року навчання
“ Ускладнення інфаркту міокарда: cерцева астма, набряк легень, кардіогенний шок, аритмії. Діагностичні критерії, невідкладна допомога на догоспітальному етапі ”
Навчальний предмет:
терапія
зі спеціальності
“загальна практика-
сімейна медицина”,
3 години
методичну розробку підготував
д.мед.н., професор Білецький С.В.
Чернівці, 2006
І. Тема: Ускладнення інфаркту міокарда: cерцева астма, набряк легень, кардіогенний шок, аритмії. Діагностичні критерії, невідкладна допомога на догоспітальному етапі
II. Навчальна мета заняття: Поглибити рівень знань та вмінь лікарів-інтернів у проведенні диференційного діагнозу між різними ускладненнями інфаркту міокарда та їх диференційованого лікування. Поглибити рівень знань та вмінь лікарів-інтернів із надання невідкладної допомоги при серцевій астмі, набряку легень та кардіогенному шоці.
Знати:
· основні клінічні ознаки ускладнень інфаркту міокарда
· методи діагностики ІХС
· основні групи захворювань, з якими необхідно диференціювати інфаркт міокарда та його ускладнення:
· інші захворювання серцево-судинної системи
· ревматологічні захворювання
· бронхо-легенева патологія
· гостра та хронічна патологія черевної порожнини
· ендокринна патологія
· патологія інших систем і органів
· принципи надання невідкладної допомоги при серцевій астмі, набряку легень та кардіогенному шоку
Вміти:
· скласти схему диференційного діагнозу при різних формах інфаркту міокарда та його ускладеннях
· інтерпретувати основні лабораторні, інструментальні, променеві, радіологічні, УЗД методи обстеження хворих з ІХС. Визначити показання та протипоказання для їх проведення
· сформулювати обгрунтований клінічний діагноз згідно до вимог класифікації
· призначити диференційоване лікування в залежності від захворювання, його варіанту перебігу та супутніх захворювань, виписати рецепти
· визначити тактику сімейного лікаря поліклініки на різних етапах спостереження
· визначити тактику питань МСЕ, працевлаштування, профілактики.
· надавати невідкладну допомогу
Опанувати практичні навички:
· опитування та проведення фізичного дослідження хворого
· постановка попереднього діагнозу та складання плану обстеження хворих
· клінічне трактування даних лабораторного, інструментального, променевого, УЗД та інших методів дослідження
· проведення дифренційного діагнозу
· призначення диференційованого лікування в залежності від віку пацієнта, етапу обстеження
· вміння офомляти документацію при направленні на МСЕК
· вміння надавати усі види медичної та долікарської допомоги при кардіогенній астмі, набряку легень та кардіогенному шоку
ІІІ. Зміст теми заняття:
Тільки в ¼ випадків інфаркт міокарду перебігає без ускладнень. Серед ускладнень найбільш часто зустрічаються аритмії, серцева недостатність, кардіогенний шок, набряк легень, серцева астма, емболії в малому і великому колах кровообігу, гостра аневризма серця, розрив серця, післяінфарктний синдром (Дреслера).
Кардіогенний шок (КШ) – це гостра лівошлуночкова недостатність, що є наслідком вкрай тяжкого стану хворого, в основному, при інфаркті міокарда. Різке погіршення кровопостачання органів і тканин при КШ пов’язано з наступними факторами: зниження серцевого викиду; зменшення ОЦК; звуження периферичних артерій, відкриття артеріовенозних шунтів, розлади капілярного кровотоку внаслідок внутрішньосудинної коагуляції.
Виділяють три форми КШ: рефлекторний, справжній кардіогенний і аритмічний.
Рефлекторний шок (колапс) – в основі лежить больовий синдром, інтенсивність якого досить часто не пов’язана з обсягом ураження міокарда. При цьому порушується судинний тонус, підвищується проникливість капілярів і пропотівання плазми в інтерстицій, виникає дефіцит ОЦК. Даний варіант патології може посилити брадикардія, особливо характерна для задньої локалізації інфаркту міокарда, що викликає ще більше зменшення хвилинного об’єму серця і подальший спад АТ. Досить легко корегується знеболювальними, судинними засобами (мезантоном) та інфузійною терапією.
Справжній КШ – в його основі лежить загибель значної маси міокарда лівого шлуночка (40% і більше) при обширних інфарктах міокарда. Розвиваються глибокі порушення кровопостачання всіх органів і тканин, розлади мікроциркуляції і утворення мікротромбів (ДВЗ-синдром). Порушуються функції головного мозку, розвивається явище гострої ниркової і печінкової недостатності. Зниження АТ різко погіршує коронарний кровоток, що призводить до розширення зони некрозу міокарда.
Аритмічний шок (колапс) розвивається внаслідок пароксизму тахіаритмії, шлуночкової тахікардії, гостро виникаючої повної АВ-блокади. Порушення гемодинаміки при аритмічному шоці обумовлені зміною частоти скорочень шлуночків. Лікування порушень ритму серця, як правило, купірує ознаки шоку.
Клінічно при всіх видах кардіогенного шоку відмічаються наступні ознаки: типова клініка гострого інфаркту міокарда з характерними ознаками ЕКГ, сплутана свідомість, адинамія, шкірні покриви сірувато-бліді, вкриті холодним липким потом, акроціаноз, задишка, тахікардія, значна гіпотензія в поєднанні зі зменшенням пульсового тиску, олігурія. Летальність при КШ досягає 80% і більше.
Лікування кардіогенного шоку є складною задачею. Ранній початок лікування КШ - передумова успіху.
Принципи лікування кардіогенного шоку:
1. Адекватне обезболювання. Найбільш ефективним є використання нейролептанальгезії.
2. Нормалізація ритму серця. Стабілізація геодинаміки неможлива без ліквідації порушень ритму серця. Найбільш ефективним способом купірування тахіаритмії при низькому АТ є електроімпульсна терапія, брадикардії – ендокардинальна кардіостимуляція. Вибір антиаритмічних препаратів залежить від виду аритмії.
3. Підсилення інотропної функції міокарда з допомогою симпатоміметичних амінів.
4. Неспецифічні протишокові заходи:
- преднізолон - 100-120 мг внутрішньовенно струменево;
- гепарин – 10 000 ОД внутрішньовенно струменево;
- натрію гідрокарбонат – 100мл 7,5%-ного розчину внутрішньовенно краплинно;
- реополіглюкін – 200-400мл внутрішньовенно краплинно (протипоказано при поєднання КШ з набряком легень);
- інгаляція кисню.
Лікування рефлекторної форми КШ починають з обезболюючої терапії (наркотики). Для збільшення притоку крові з периферії піднімають на 15-200 ноги хворого і залишають їх у цьому положенні. Потім вводять симпатоміметичні аміни (мезатон 1%-ний розчин 0,5-1 мл або норадреналін 0,2%-ний розчин 2 мл внутрішньовенно краплинно; мезатон можна вводити і підшкірно).