Порядок рассмотрения дел о страховых выплатах

Документы для рассмотрения дел о страховых выплатах:

акт расследования несчастного случая или акт расследования профессионального заболевания по установленным формам и (или) заключение МСЭК о степени утраты профессиональной трудоспособности застрахованного или копия свидетельства о его смерти;

документы о необходимости представления дополнительных видов помощи.

Фонд социального страхования от несчастных случаев принимает решение о выплатах в случае утраты кормильца при условии представления таких документов, которые выдаются соответствующими организациями в трехдневный срок с момента обращения заявителя:

1) копии свидетельства органа регистрации актов гражданского состояния о смерти пострадавшего;

2) справки жилищно-эксплуатационной организации, а при ее отсутствии - справки исполнительного органа совета или других документов о составе семьи умершего, в том числе о тех, кто находился на его иждивении, или копии соответствующего решения суда;

3) справки жилищно-эксплуатационной организации, а при ее отсутствии - исполнительного органа совета о родителях или другом члене семьи умершего, который не работает и досматривает за детьми, братьями, сестрами или внуками умершего, которые не достигли 8-летнего возраста;

4) справки учебного заведения о том, что член семьи пострадавшего в возрасте от 18 до 23 лет, который имеет право на возмещение вреда, учится на дневной форме обучения;

5) справки учебного заведения интернатного типа о том, что член семьи пострадавшего, который имеет право на возмещение вреда, находится на иждивении этого заведения.

Факт пребывания на иждивении пострадавшего в случае отсутствия соответствующих документов и невозможности их восстановления устанавливается в судебном порядке.

Если застрахованный или члены его семьи по состоянию здоровья или по другим причинам не в состоянии сами получить отмеченные выше документы, их получает и подает соответствующий страховой эксперт Фонда социального страхования от несчастных случаев.

Рассмотрение дел о страховых выплатах: Фонд социального страхования от несчастных случаев рассматривает дело о страховых выплатах на основании заявления пострадавшего или заинтересованного лица при наличии всех необходимых документов и принимает соответствующие решения в десятидневный срок, не учитывая день поступления отмеченных документов.

Решение оформляется постановлением, в котором отмечаются данные о лицах, которые имеют право на страховые выплаты, размеры выплат на каждого члена семьи и их сроки или обоснование отказа в выплатах; к постановлению прилагаются копии необходимых документов.

Фонд социального страхования от несчастных случаев может задержать страховые выплаты до выяснения оснований для выплат, если документы о несчастном случае оформлены с нарушением установленных требований.

Отказ в страховых выплатах и предоставлении социальных услуг, если имели место:

1) преднамеренные действия пострадавшего, направленные на создание условий для наступления страхового случая;

2) представление работодателем или пострадавшим Фонду социального страхования от несчастных случаев сознательно неправдивых сведений о страховом случае;

3) совершение застрахованным преднамеренного преступления, которое привело к наступлению страхового случая.

Фонд социального страхования от несчастных случаев может отказать в выплатах и предоставлении социальных услуг застрахованному, если несчастный случай согласно законодательству не признан связанным с производством.

Страховые выплаты и предоставление социальных услуг могут быть прекращены:

1) на все время проживания пострадавшего за рубежом, если другое не предусмотрено международным договором Украины, согласие на обязательность которого предоставлено Верховной Радой Украины;

2) на все время, в течение которого пострадавший находится на государственном иждивении, при условии, что часть выплаты, которая превышает стоимость такого содержания, предоставляется лицам, которые находятся на иждивении пострадавшего;

3) если выяснилось, что выплаты назначены на основании документов, которые содержат неправдивые сведения. Сумма расходов на страховые выплаты, полученные застрахованным, взимаются в судебном порядке;

4) если страховой случай наступил в результате преднамеренного намерения причинения себе травмы;

5) если пострадавший уклоняется от медицинской или профессиональной реабилитации или не выполняет правил, связанных с установлением или пересмотром обстоятельств страхового случая, или нарушает правила поведения и установленный для него режим, который препятствует выздоровлению;

6) в других случаях, предусмотренных законодательством.

Если на иждивении пострадавшего находятся члены семьи, которые проживают на территории Украины, выплаты в случаях, предусмотренных пунктами 1 и 5 этой статьи, не прекращаются, а лишь уменьшаются на сумму, которая не превышает 25 процентов всей суммы выплат.

1.5.11. Финансирование страхования от несчастного случая

Фонд социального страхования от несчастных случаев осуществляет аккумулирование страховых взносов, имеет автономную, независимую от любой другой, систему финансирования.

Финансирование Фонда социального страхования от несчастных случаев осуществляется за счет:

взносов работодателей: для предприятий - с отнесением на валовые расходы производства, для бюджетных учреждений и организаций - из ассигнований, выделенных на их содержание и обеспечение;

капитализированных платежей, которые поступили в случаях ликвидации страхователей в порядке, определенном Кабинетом Министров Украины;

прибыли, полученной от временно свободных средств Фонда на депозитных счетах;

средств, которые поступили от взыскания штрафов и пени со страхователей и их должностных лиц в соответствии с Законом;

добровольных взносов и других поступлений, получение которых не противоречит законодательству.

Работники не несут никаких расходов на страхование от несчастного случая.

Средства на осуществление страхования от несчастного случая не включаются в состав Государственного бюджета Украины и используются исключительно по их прямому назначению. К средствам на осуществление страхования от несчастного случая применяется казначейская форма обслуживания в порядке, предусмотренном для обслуживания Государственного бюджета Украины.

Условия, порядок обслуживания, гарантии сохранения средств Фонда социального страхования от несчастных случаев определяются договором между банком, исполнительной дирекцией этого Фонда и Кабинетом Министров Украины.

Решение о перечислении временно свободных средств, в том числе резерва средств Фонда, на депозитный счет принимает правление Фонда.

Порядок размещения временно свободных средств, в том числе резерва средств Фонда, на депозитном счете определяется Кабинетом Министров Украины, а условия, порядок обслуживания и сохранения этих средств определяются договором между банком и исполнительной дирекцией Фонда по согласованию с правлением Фонда.

Прибыль, полученная от временно свободных средств, в том числе резерва средств Фонда, на депозитном счете, используется в порядке, определенном правлением Фонда.

Закупка товаров, работ и услуг за средства социального страхования от несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, которые повлекли утрату трудоспособности, осуществляется в соответствии с требованиями и процедурами, определенными Законом Украины "Об осуществлении государственных закупок".

Порядок определения класса профессионального риска: Определение класса профессионального риска производства по видам экономической деятельности осуществляется Фондом социального страхования от несчастных случаев в порядке, установленном Кабинетом Министров Украины.

Размер страхового взноса предприятия зависит от класса профессионального риска производства, к которому принадлежит предприятие по виду экономической деятельности. В случае, если страхователь осуществляет свою деятельность по нескольким видам экономической деятельности, отнесение предприятия к классу профессионального риска производства осуществляется по основному виду его экономической деятельности.

В случае изменения вида экономической деятельности предприятия Фонд социального страхования от несчастных случаев соответственно изменяет принадлежность этого предприятия к классу профессионального риска производства. Изменение класса профессионального риска осуществляется один раз в год по результатам работы страхователя за прошлый календарный год. Новый класс профессионального риска устанавливается с начала текущего года.

В случае систематического нарушения нормативно-правовых актов по охране труда, в результате чего повышается риск наступления несчастных случаев и профессиональных заболеваний, а также в случае непроведения аттестации рабочих мест по условиям труда в соответствии с законодательством предприятие в любое время по решению соответствующего рабочего органа исполнительной дирекции Фонда социального страхования от несчастных случаев может быть отнесено на основании соответствующего представления страхового эксперта, который обслуживает это предприятие, к другому, высшему классу профессионального риска производства. Такое мероприятие может иметь и обратное действие с начала финансового года, в частности, в случае проведения аттестации и утверждения мероприятий по улучшению условий труда.

Перечень обстоятельств, при которых наступает страховой случай государственного социального страхования граждан от несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

Выполнение трудовых (должностных) обязанностей, в том числе в командировке.

Пребывание на рабочем месте, на территории предприятия или в другом месте работы на протяжении рабочего времени, начиная с момента прихода на предприятие до выхода, который должен фиксироваться соответственно правилам внутреннего трудового распорядка, или по доверенности работодателя в нерабочее время, во время отпуска, в выходные и праздничные дни.

Приведение в порядок орудий производства, средств защиты, одежды перед началом работы и после ее окончания, выполнение мероприятий личной гигиены.

Проезд на работу или с работы на транспортном средстве предприятия или на транспортном средстве другого предприятия, которое предоставило его согласно договору (заявки), при наличии распоряжения работодателя.

Использование собственного транспортного средства в интересах предприятия с разрешения или по доверенности работодателя соответственно установленному порядку.

Проведение действий в интересах предприятия, на котором гражданин работает, т.е. действий, которые не входят в его производственную задачу или прямые обязанности.

Ликвидация аварий, пожаров и последствий стихийного бедствия на производственных объектах и транспортных средствах, которые используются предприятием.

Оказание предприятием шефской помощи.

Пребывание на транспортном средстве или на его стоянке, на территории вахтенного поселка, в том числе во время сменного отдыха, если причина несчастного случая связана с выполнением трудовых (должностных) обязанностей или с действием опасных или вредных производственных факторов или среды.

Следование между объектами обслуживания за утвержденными маршрутами или к любому объекту по доверенности работодателя.

Следование к месту командировки и в обратном направлении соответственно задания о командировке.

Наступление естественной смерти во время пребывания на подземных роботах или после выхода на поверхность вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Причинение самоубийства, связанное с превышением срока пребывания в рейсе, обусловленного коллективным договором, или наступление естественной смерти вследствие влияния психофизиологических, опасных и вредных производственных факторов на судах морского и рыбопромышленного флотов.

Исчезновение работника, связанное с возможностью несчастного случая с ним во время выполнения трудовых (должностных) обязанностей (после объявления его умершим в судебном порядке).

Причинение телесных повреждений другим лицом или убийства во время выполнения или в связи с выполнением работником трудовых (должностных) обязанностей независимо от возбуждение уголовного дела.

Порядок определения страховых тарифов для предприятий, учреждений и организаций на общеобязательное государственное социальное страхование от несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

1. С целью определения страховых тарифов для предприятий, учреждений и организаций(далее - предприятия) на общеобязательное государственное социальное страхование от несчастного случая на производстве и профессионального заболевания(далее - страхование от несчастного случая) области экономики и виды работ(далее - области экономики) дифференцируются за классами профессионального риска производства согласно приложению.

Для отдельных областей экономики страховые тарифы устанавливаются законом без отнесения их к классам профессионального риска производства.

2. Области экономики именуются соответственно Общему классификатору областей народного хозяйства Украины.

3. Класс профессионального риска производства для отдельной области экономики характеризуется интегральным показателем профессионального риска производства - чем высший интегральный показатель, тем высший (начиная с первого) класс профессионального риска производства.

4. Интегральные показатели профессионального риска производства в областях экономики, отнесенных одного класса, за величиной должны быть более близкими между собой, чем в областях экономики, отнесенных сопредельных классов.

5. Интегральный показатель профессионального риска производства для каждой области экономики определяется как отношение расходов в прошлом календарном году в области экономики на возмещение вреда пострадавшим на производстве к фактическим расходам на оплату труда в прошлом календарном году в этой области экономики за формулой:

Iге = (Вшге: Вопге) x 100,

где Iге - интегральный показатель профессионального риска производства в области экономики, процентов;

Вшге - сумма возмещения вреда пострадавшим на производстве, которая начислена в прошлом календарном году в области экономики;

Вопге - фактические расходы на оплату труда в прошлом календарном году в области экономики.

6. Интегральный показатель профессионального риска производства для областей экономики каждого класса профессионального риска производства определяется по формуле:

Iкл = (Вшкл: Вопкл) x 100,

где Ікл - интегральный показатель профессионального риска производства для областей экономики соответствующего класса профессионального риска производства;

Вшкл - сумма возмещения вреда пострадавшим на производстве, которая начислена в прошлом календарном году в областях экономики, которые принадлежат к одного класса профессионального риска производства;

Вопкл - сумма фактических расходов на оплату труда в прошлом календарном году в областях экономики, которые принадлежат к одного класса профессионального риска производства.

7. Для областей экономики каждого класса профессионального риска производства определяется сумма приведенных фактических расходов на оплату труда в прошлом календарном году за формулой:

Пзпкл = Вопкл х Спркл,

где Пзпкл - сумма приведенных фактических расходов на оплату труда в прошлом календарном году в областях экономики соответствующего класса профессионального риска производства;

Спркл - степень профессионального риска производства областей экономики соответствующего класса определяется соотношением интегрального показателя профессионального риска производства для областей экономики этого класса к интегральному показателю профессионального риска производства областей экономики 1 класса профессионального риска производства.

8. Модуль страховых взносов для областей экономики всех классов профессионального риска производства определяется по формуле:

МВ = ВФ/ ПЗП,

где МВ - модуль страховых взносов для областей экономики всех классов профессионального риска производства;

ВФ - расчетные расходы Фонда социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний(далее - Фонд) в следующем календарном году;

ПЗП - сумма приведенных фактических расходов на оплату труда в прошлом календарном году в областях экономики всех классов профессионального риска производства.

9. Сумма страховых взносов предприятий одного класса профессионального риска производства в следующем календарном году определяется по формуле:

Свкл = Пзпкл х МВ,

где Свкл - сумма страховых взносов предприятий одного класса профессионального риска производства в следующем календарном году.

10. Для предприятий одного класса профессионального риска производства, которые занимались в прошлом календарном году реализацией продукции, выполнением работ, предоставлением услуг(далее - реализация продукции), страховой тариф на следующий календарный год определяется по формуле:

Сткл1 = Свкл x 100/ Рпкл x Ірп

где Сткл1 - страховой тариф на следующий календарный год для предприятий одного класса профессионального риска производства, которые занимались реализацией продукции в прошлом календарном году, процентов;

Рпкл - объем реализованной продукции в прошлом календарном году такими предприятиями; Ірп - прогнозируемый индекс роста объема реализованной продукции в следующем календарном году.

11. Для предприятий одного класса профессионального риска производства, которые не занимались реализацией продукции в прошлом календарном году, страховой тариф на следующий календарный год определяется по формуле:

Сткл2 = Свкл x 100/ Вопкл х Іоп

где Сткл2 - страховой тариф на следующий календарный год для предприятий одного класса профессионального риска производства, которые не занимались реализацией продукции в прошлом календарном году, процентов;

Іоп - прогнозируемый индекс роста фактических расходов на оплату труда в следующем календарном году.

12. Фонд относит предприятия к областям экономики по видам их основной деятельности.

Если страхователь производит свою деятельность в нескольких областях экономики, предприятие относится к той из них, которая имеет наибольший удельный вес в объеме реализованной продукции.

В случае изменения технологии работ или вида деятельности предприятия Фонд соответственно изменяет принадлежность этого предприятия к классу профессионального риска производства.

13. Структурные подразделы предприятия, которые выполняют внутренние перевозки, производят снабженческо-сбытовую деятельность, пункты связи, машиносчетные станции, базы, составы, которые не находятся на самостоятельном балансе и не является в связи с этим самостоятельными учетными единицами, подлежат учету за основной деятельностью этого предприятия.

14. Подсобно-вспомогательные производства (подразделы) предприятия, которые осуществляют независимо от специализации этого предприятия другие виды производственной деятельности (жилищно-коммунальные, медицинские, культурно-бытовые, промыслу, сельскохозяйственные, строительные, торговые и т.п.) и находятся на самостоятельном балансе и есть в связи с этим самостоятельными учетными единицами, относятся к областям экономики, которым отвечает их деятельность.

15. Аварийно-спасательные службы, службы ведомственной военизированной или профессиональной сторожевой охраны относятся к тем областям экономики, к которым принадлежат предприятия, которые ими обслуживаются.

16. В случае если за спецификой производства предприятие не подпадает под классификацию областей экономики и видов работ за профессиональным риском производства согласно приложению, решение относительно отнесения его к соответствующему классу профессионального риска производства принимается Фондом.

17. В случае если работодатель не предоставляет Фонда ведомости, необходимые для определения класса профессионального риска производства, или предоставляет их несвоевременно и не в полном объеме, Фонд устанавливает класс профессионального риска производства и страховой взнос за собственной оценкой.

18. Для предприятий, которые занимались реализацией продукции в прошлом календарном году, годовая сумма страхового взноса определяется по формуле:

Свстр1 = Рпстр х Сткл1/100

где Свстр1 - летняя сумма страхового взноса на текущий календарный год, гривен;

Рпстр - летний объем продукции, реализованной предприятием в прошлом календарном году, гривен.

19. Для предприятий, которые не занимались реализацией продукции в прошлом календарном году, и для бюджетных учреждений и организаций годовая сумма страхового взноса определяется по формуле:

Свстр2 = Вопстр х Сткл2/100,

где Свстр2 - летняя сумма страхового взноса на текущий календарный год, гривен;

Вопстр - сумма фактических расходов на оплату труда на предприятии в прошлом календарном году, гривен.

20. Скидки или надбавки к страховому взносу применяются Фондом с учетом результатов работы предприятия за прошлый календарный год и определяются по формулам:

Ппод = Вшпод: Свпод;

Пкл = Вшкл: Свкл,

где Ппод - удельный вес расходов Фонда на возмещение вреда пострадавшим на предприятии в прошлом календарном году;

Вшпод - сумма расходов Фонда на возмещение вреда пострадавшим на предприятии в прошлом календарном году;

Свпод - сумма страхового взноса предприятия;

Пкл - удельный вес расходов Фонда на возмещение вреда пострадавшим на производстве в прошлом календарном году на предприятиях соответствующего класса профессионального риска производства;

Вшкл - сумма расходов Фонда на возмещение вреда пострадавшим в прошлом календарном году на этих предприятиях;

Свкл - сумма страховых взносов этих предприятий.

21. Скидка страхового взноса производится в таких размерах:

Показатель Ппод низший от показателя Пкл, процентов	Скидка страхового взноса, процентов
20-39,9 40-59,9 60-79,9 80 и больше 40 Не допущено ни одного несчастного случая и профессионального заболевания

22. Надбавка к страховому взносу производится в таких размерах:

Показатель Ппод превышает показатель Пкл, процентов	Надбавка к страховому взносу, процентам
20-39,9 40-59,9 60-79,9 80-100 Свыше 100

23. Во время определения размера скидки страхового взноса или надбавки к нему не учитываются расходи Фонда:

- связанные с несчастным случаем вследствие действия сил естественного характера (молния, сдвиг грунту, землетрясение и т.п.);

- обусловленные профессиональным заболеванием работника, причины которого расследовались в установленном порядке и которое зарегистрировано специализированным медицинским учреждением к заключению этим рабочим трудового договора (контракта) с работодателем.