Рака кожи век

Гистологическая картина базально-клеточного рака кожи характеризуется наличием клеточного комплекса, состоящего из мелких, интенсивно окрашенных клеток. Ядра при окраске гематоксилин-эозином имеют округлую или овальную форму, резко прокрашиваются, цитоплазма обычно базофильная, скудная. По периферии клеточного комплекса отмечается зона крупных клеток, расположенных радиально в виде «частокола». В комплексах базально-клеточного рака видна различная степень дифференцировки от недифференцированных до дифференцированных клеток с различными их сочетаниями. В клетках наблюдается различное число правильных митозов (Апатенко А.К., 1973; Ежова М.Н., Третьякова Е.И., 1998; Хлебникова А.Н., Казанцева И.А., 2000).

Наши исследования проведены у 106 пациентов с базально-клеточным раком кожи век. Наиболее часто в периокулярной области обнаруживается небольшое количество митозов (от 1 до 4) – 56,6% пациентов, (от 5 до 8) – 35,5%. Реже встречается их значительное количество (от 9 до 18) – 7,9%. Строма в опухоли чаще скудная в виде небольших соединительнотканных прослоек (72,4%), реже наблюдается хорошо развитая грубоволокнистая фиброзная с резко выраженным гиалинозом (27,6%). Вокруг комплексов БКР обнаруживается лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация с наличием плазматических клеток. Слабая и средняя степень инфильтрации имеет место у 43,8% и 35,6% пациентов соответственно, выраженная – у 20,5%.

По уровням инвазии БКР периокулярных структур опухоль располагается в пределах кожи с вовлечением в процесс придатков кожи и конъюнктивы у 56,5% больных, инфильтрирует мышцы у 30,3% больных, реже распространяется на хрящ, разрушает слезные точки, канальцы, склеру. Большая частота инфильтрации опухолью мышц век, вероятно, связана со слабой выраженностью подкожно-жировой клетчатки в области век.

Установлено, что гистологическое строение опухоли определяет ее биологическое поведение, имеет прогностическое значение и оказывает влияние на выбор лечебной тактики [76]. И.А. Свистунов (1987) объясняет большую частоту рецидивов при близкофокусной рентгенотерапии способностью базально-клеточного рака к мультицентрическому росту, а также радиорезистентностью склерозирующих форм БКР.

Существует множество гистологических классификаций, так как гистологическая картина БКР характеризуется большим разнообразием структур. В нашей стране наиболее известной и широко используемой является классификация А.К. Апатенко (1973).

По нашим данным, с учетом классификации А.К. Апатенко (1973) в периокулярной области наиболее часто встречались недифференцированный солидный (54,0%) и смешанный (28,8%) варианты базально-клеточного рака, реже дифференцированные (12,6%) – аденоидный и пилоидный. Из группы особых базалиом мы диагностировали только склеродермоподобный вариант (4,6%), который характеризуется выраженным склерозом стромы с островками солидных и солидно-аденоидных структур.

По данным А.К. Апатенко (1973), при сопоставлении клинических форм и морфологического строения БКР кожи не всегда удается отметить соответствие. Нами также не выявлены клинико-морфологические взаимосвязи между клиническими формами и степенью дифференцировки опухоли (r=0,04), а также размерами опухоли (r=0,23) и длительностью заболевания (r=0,18).

В 1991 г. L. Lowe и R.P. Rapini предложили классификацию, основанную главным образом на морфологических признаках, имеющих прогностическое значение и выделили четыре типа роста опухоли: поверхностный, нодулярный, агрессивно-растущий и смешанный. По данным литературы благоприятный прогноз течения заболевания наблюдается при узловом и поверхностном типе роста, инфильтрация в подлежащие ткани с нередкой периневральной инвазией – при агрессивно-растущем типе, а биологическое поведение и прогноз смешанного варианта определяют более «агрессивные» структуры, так как он характеризуется сочетанием различных гистологических типов (Хлебникова А.Н., Казанцева И.А., 2000).

Изучению типа роста БКР периокулярной локализации посвящены единичные публикации зарубежных авторов последнего десятилетия. Так, по данным R.K. Bonner и соавт. (1998), в области век часто встречаются узловой (69,7%), инфильтративный (13,4%) и смешанный (12,4%) типы роста, реже – мультицентрический (4,1%) и язвенный (1%). Отмечено, что смешанный тип роста отличается более агрессивным течением, подобно БКР типа морфеа.

Согласно классификации L. Lowe и R.P. Rapini (1991) по данным нашего исследования наиболее часто в периокулярной области встречался узловой (69,6%) тип роста, реже агрессивно-растущий (13,2%), смешанный (10,5%) и поверхностный (6,7%) (рис. 9).

Нами установлена статистически значимая корреляционная связь типов роста базально-клеточного рака в периокулярной области с характером стромы (r=0,71), уровнями поражения периокулярных структур (r=0,55), степенью лимфоцитарной инфильтрации (r=0,53) и количеством митозов (r=0,486).

При проведении корреляционных параллелей между морфологическими и клиническими признаками, выявлена статистически значимая связь типов роста базально-клеточного рака в периокулярной области с клиническими формами (r=0,67), размерами образования (r=0,389), отсутствовала связь типов роста с длительностью заболевания (r=0,169).

Установлено, что при узловой клинической форме наиболее часто встречается узловой тип роста (94,0%) (рис. 9А), при язвенной у 52,4% больных – агрессивно-растущий и смешанный типы роста (рис. 9Б, 9В), при склеродермоподобной – агрессивно-растущий с выраженным склерозом стромы (75,0%), а при поверхностной клинической форме – поверхностный мультицентрический тип (100%) (рис. 9Г).

Мы подсчитали, что при размере образования более 10 мм в набольшем диаметре склероз стромы наблюдается в 6,7 раз чаще, чем при небольших опухолях, а длительность заболевания не имеет особого значения, возможно из-за субъективности данного клинического признака.

Выявленные нами клинико-морфологические параллели позволили нам проводить более тщательную оценку гистологической картины базально-клеточного рака данной локализации и планировать объем лечения.

По данным литературы, существует несколько путей распространения БКР кожи. При периокулярной локализации БКР возможна инвазия по слизистой оболочке слезно-носового канала в полость носа без деструкции орбитальных костей и хряща носа. Периневральное распространение БКР встречается редко, чаще когда опухоль локализуется в предушной и щечной области и распространяется вдоль лицевого и тройничного нерва, что, как правило, имеет плохой прогноз и наблюдается особенно при рецидивирующем течении заболевания и после лучевой терапии (Fosko S.W. с соавт., 1997; Malone J.P. с соавт., 2000). D. Aliseda и соавт. (1997) выявили периневральную инвазию у 2 пациентов с базально-клеточным раком кожи в области внутреннего угла глазной щели.

Исследование гистологических срезов, полученных при удалении БКР кожи методом микрографической хирургии по Mohs, в 21,6 % случаев выявило субклиническое распространение опухоли. Факторами риска субклинического распространения БКР, по мнению авторов, являются расположение опухоли на лице и шее, особенно в области виска, завитка уха, веках, морфеаподобный тип и размер образования более 10 мм (Guttman, Cheryl, 2001).