Робота в клініці з хворим

У діагностиці раку шлунка суттєве місце належить опитуванню. З'ясовують скарги пацієнта та історію захворювання. Звертається увага на детальний аналіз скарг: характерні болі, які локалізуються в епігастральній ділянці, звичайно не пов'язані з вживанням їжі, втрата апетиту, наявність нудоти, нахти, блювання. Часто турбує рідкий стул або закріп, слабкість, втрата ваги, апатія. Необхідно з'ясувати появу найбільш ранніх "малих" ознак. Для раку шлунка є характерним короткий анамнез з постійним прогресуванням захворювання.

Слід мати на увазі, що прояви раку шлунка залежать від локалізації пухлини, характеру її росту, змін у інших органах, гістологічної будови.

Локалізація пухлини в антральному відділі викликає клінічну картину пілоростенозу. Рак, що локалізується в області тіла шлунка, довгий час не дає шлункових скарг і виявляється вперше симптомами загальної інтоксикації (слабкість, різка втрата ваги, анемія, збезводнювання). Рак кардіального відділу шлунка характеризується симптомами дисфагії, які поступово зростають. Хворий вимушений ретельно пережовувати їжу або запивати її водою. Поступово перестає проходити і рідка їжа, що веде до аліментарного голоду, гіпопротеінемії, збезводнювання, кахексії. Проростання пухлини у сусідні з шлунком органи робить клінічні симптоми ще більш різноманітними. Так, розпо­всюдження пухлини на поперековоободову кишку може привести до формування фістули або розвитку кишкової непрохідності. Метастазування у печінково­два­над­ця­типалу зв'язку або печінку веде до появи механічної жовтяниці. У разі засіменіння очеревини з'являється асцит.

При об'єктивному дослідженні хворого на рак шлунка необхідно звернути увагу на блідість шкіри та зниження тургору її, наявність збільшених лімфатичних вузлів. При огляді живота можливо виявити випинання черевної стінки у ділянці пухлини, метастаз у пупок, "жаб'ячий" живіт у разі наявності асциту, роздування живота у епігастрії, що супроводжується хвилями перистальтики та антиперистальтики (у разі стенозу вихідного відділу шлунка, обумовленого пухлиною).

У більшості хворих при огляді виявити якихось відхилень від норми не вдається. При пальпації живота виявляється болючисть у епігастрії або наявність пухлини. У цьому разі необхідно визначити її розміри, консистенцію, межі, рухливість. У всіх хворих на рак шлунка слід ретельно досліджувати зони, де зустрічаються метастази (шия, печінка, легені, параректальна клітковина, пупок, яєчники). Наявність у хворих на рак шлунка збільшення печінки, жовтяниці, асциту, метастазів Шніцлера, Крукенберга, або в пупок, Вірховського лімфовузла, свідчить про занедбаність процесу та його неоперабельність.

Планування додаткового обстеження та лікування

З метою уточнення діагнозу, проведення диференціальної діагностики з іншими захворюваннями хворому призначається рентгеноскопія і рентгенографія шлунка, фіброгастроскопія з біопсією та цитологічним або гістологічним дослідженням здобутого матеріалу, клінічні та біохімічні аналізи крові, дослідження шлункового соку.

Найбільш частими змінами у крові є підвищення кількості лейкоцитів та прискорення ШЗЕ, зниження гемоглобіну; під час рентгеноскопії виявляється виразка, дефект наповнювання, ригідність стінок шлунка.

З метою корекції порушень, які мають місце з боку різних органів і систем і можливим оперативним втручанням необхідно мати дані про стан органів дихання, серцево-судинної системи, функції нирок, печінки, гомеостазу, визначити групу крові і резус-фактор. При наявності ускладнень (стеноз, перфорація пухлини, кровотеча, непрохідність) обсте­ження скорочується до мінімуму.

Слід прагнути точніше встановити стадію хвороби. Значну роль у цьому відіграє обстеження легенів, сканування печінки, лапароскопія. Остаточне визначення стадії процесу частіше над усе здійснюється під час операції.

Відрізняти рак шлунка найчастіше слід від гастриту, виразкової хвороби, особливо кальозної виразки та поліпів шлунка.

Рак шлунка частіше над усе супроводжує атрофічний гастрит і, разом з тим, він може бути фоном на якому розвивається рак шлунка. Шлунковий анамнез у хворих на гастрит дуже довгий. Захворювання тече з загостреннями та ремісіями. У цієї групи хворих важливо виявити симптом обриву анамнезу, появу малих ознак раку та скерувати своєчасно для додаткового обстеження. Особливо це важливо при наявності антрального ригідного гастриту.

Клінічно та за допомогою рентгенологічного обстеження його важко відрізнити від деяких форм інфільтративного раку. Ці обставини, а також те, що ригідний гастрит часто перероджується в рак, дозволяє ставити показання до оперативного лікування.

Виразкову хворобу відрізняє від раку тривалий перебіг, сезонність періодів загострення, болі, пов'язані з вживанням їжі, згага, добрий апетит, висока кислотність шлункового вмісту. Зміна характеру болів, зниження апетиту, поява відчуття тягара в епігастрії, зниження кислотності шлункового соку, втрата ваги дозволяють запідозрити малігнізацію виразки Такі хворі потребують спеціального дообстеження та оперативного лікування. Переродження виразки шлунка у рак спостерігається у 10-15% випадків.

Поліпи шлунка майже завжди існують безсимптомно. При локалізації поліпу у пілоричному відділі можуть виникнути біль і затримка евакуації вмісту шлунка в зв'язку із зміщенням поліпу в цибулину дванадцятипалої кишки. Поліпи можуть бути джерелом кровотечі і анемії. У більшості своїй хворі на поліпоз шлунка потребують оперативного лікування тому, що поліпи є облігатним передраком.

Основним і єдиним радикальним методом лікування раку шлунка є оперативний. Променеве та хіміотерапевтичне лікування раку шлунка як самостійні методи застосовують тільки при наявності протипоказань до операції або при наявності четвертої

стадії процесу.

Обсяг і характер оперативного втручання визначається стадією хвороби, локалізацією і розповсюдженням пухлини. Передопераційна підготовка здійснюється у відповідності з наявними порушеннями з боку різних органів і систем (переливається кров, білкові препарати, електроліти, тощо). Протипоказання до операції можуть бути загального і онкологічного характеру.

Абсолютно недоцільна операція при великій розповсюдженості процесу (метастази Вірхова, Шніцлера, Крукенберга). Відносні протипоказання пов'язані з супутніми хворобами серцево-судинної системи, легенів, печінки, нирок і т.і.

Радикальне хірургічне лікування полягає у видаленні більшої частини шлунка (субтотальна дистальна або проксимальна резекція шлунка) або видаленні всього шлунка (гастректомія). Часто одночасно виконується резекція суміжного органу в який проросла пухлина. Операція в цьому випадку називається комбінованою. Обов'язковою умовою є видалення малого і великого сальника та всіх зв'язок шлунка.

Показання до паліативних операцій виникають при ускладненнях, що викликані нерезектабельною пухлиною. У хворих із стенозом вихідного відділу шлунка є доцільним виконання гастроентероанастомозу. При стенозі кардії виконується гастростомія для харчування або езофагофундостомія. Важкі ускладнення раку - профузна кровотеча, перфорація, пенетрація - є показниками для паліативної резекції шлунка. Паліативна резекція у деяких хворих виконується при наявності віддалених метастазів. Видалення первинного вогнища поліпшує стан хворого - зменшує інтоксикацію, ліквідує болі і неприємні відчуття, пов'язані з вживанням їжі. У післяопераційному періоді можна використовувати хіміотерапію (фторафур, 5-фторурацил). Таке лікування дозволяє продовжити життя хворих на 1-2 роки. Якщо при ревізії очеревини констатується велика розповсюдженість процесу, коли нема можливості виконати жодну з перерахованих операцій - лапаротомія носить назву пробної (експлоративної).

Питання диспансерізації

Хворі, що належать до ІІІ кл. групи після виписки із стаціонару перебувають на диспансерному обліку і обстежуються онкологом один раз на квартал на протязі першого року після операції, один раз на півроку на протязі другого і третього року, і далі не менше одного разу на рік.

У випадку виявлення метастазів або рецидивів, хворі цієї групи переводяться у другу клінічну групу, якщо можливе спеціальне лікування, або в четверту, якщо таке лікування неможливе з-за розповсюдженості процесу.