Гістологічна класифікація ВООЗ пухлин яєчника

I. Епітеліальні пухлини:

А. Серозні.

В. Муцинозні.

С. Ендометріоїдні.

D. Світлоклітинні (мезонефроїдні).

E. Бреннера.

F. Змішані епіталіальні.

G. Недиференційовані карциноми.

H. Некласифіковані.

Названі пухлини можуть траплятися як доброякісні або пограничні, так і злоякісні.

II. Пухлини строми статевого тяжа:

А. Гранульозно-текаклітинні.

В. Андробластоми (Сертолі, Лейдіга).

С. Гінандробластоми.

D. Некласифіковані.

Названі підтипи трапляються в доброякісному та злоякісному варіантах.

III. Ліпідо-клітинні пухлини.

IV. Герміногенні пухлини:

А. Дисгермінома.

В. Пухлини ендодермального синуса.

С. Ембріональна карцинома.

D. Поліембріома.

Е. Хоріонкарцинома.

F. Тератома: зріла (солідна, кістозна); незріла.

Окремі гістологічні форми бувають доброякісними, перехідними або злоякісними новоутвореннями. Серед епітеліальних злоякісних пухлин яєчника найбільш часто зустрічаються епітеліальні серозні пухлини (65-70%).

Макроскопічні форми раку яєчників: екзофітна найбільш поширена; ендофітна; мезофітна. Найбільш агресивний перебіг має ендофітна форма.

Розрізняють три варіанти розвитку ракових захворювань яєчника.

Первинний рак виникає безпосередньо з яєчникової тканини. Це в більшості випадків двобічний процес, але зустрічається й одностороння пухлина. За морфологічними властивостями первинний рак – це щільне, солідне утворення з горбистою, інколи гладенькою поверхнею і мозковидним вмістом жовтуватого або більш темного кольору з крововиливами; розміри бувають різноманітні.

Вторинний рак розвивається з доброякісних пухлин яєчників внаслідок малігнізації. Він здебільшого розвивається з папілярних кістом. Вторинна пухлина яєчників зустрічається досить часто і складає від 10 до 50% всіх злоякісних пухлин.

Метастатичний рак (пухлина Крукенберга) – це метастаз із інших органів, частіше із шлунка, але може бути і з ободової кишки, молочної залози та інших органів, у яких розвиваютьсязалозисті карциноми. Метастатичні пухлини мають солідну будову, в більшості випадків виявляються розмірами від 2-3 см.

Розповсюдження. При епітеліальному раку розповсюдження йде в основному по серозних порожнинах, при герміногенних пухлинах – по лімфатичних шляхах. Особливості метастазування – дисемінація по очеревині з утворенням метастатичних вузлів та наявністю злоякісних клітин в асцитичній рідині чи змивах з очеревини навіть при невеликих (Т1-2) первинних пухлинах.

Для РЯ характерна первинна множинність, яка спостерігається в 3-5 разів частіше порівняно з іншими локалізаціями. Іншою локалізацією найбільш часто буває рак грудної залози. Спостерігаються як синхронні, так і метахронні пухлини.

Клінічна класифікаціяTNM (6-те видання, 2002 р.)

T – розмір та ступінь місцевого поширення первинної пухлини.

N – характеристика стану регіонарних лімфатичних вузлів (відсутність або наявність метастазів, ступінь їхнього ураження).

М – наявність або відсутність віддалених метастазів.

G –гістопатологічна градація клітинних елементів пухлини.

Групуванння за стадіями та характеристику TNM студент самостійно вивчає за підручником з онкології.

Клініка. Для РЯ характерні такі ознаки, що виявляються при об’єктивному обстеженні: збільшення придатків за рахунок безболісних ущільнень чи вузлів пухлин неоднорідної конситенції, обмеження їх рухомості, у 70% випадків відзначається ураження обох яєчників.

Існують труднощі при визначенні розповсюдженості злоякісного процесу, особливо при І-ІІ стадіях захворювання. Труднощі пов’язані з визначенням метастазів в заочеревинних лімфатичних вузлах, які уражаються в 30% випадків при так званих ранніх формах РЯ. Така складність діагностики обумовлена великою кількістю (від 80 до 120) заочеревинних лімфатичних вузлів. У 70% випадків РЯ встигає поширитися за межі тазу, перш ніж буде поставлений правильний діагноз.

Клініка РЯ на початку захворювання має безсимптомний перебіг. Проте в цілому клінічний перебіг РЯ відрізняється агресивністю. Першою ознакою захворювання найчастіше буває больовий синдром, який проявляється болем внизу живота, а потім болем в епігастрії. У худих осіб може збільшуватись живіт, що обумолено великою пухлиною та наявністю асцитичної рідини. В процесі росту та розповсюдження пухлини виникають симптоми загального ураження організму: втомлюваність, підвищена слабкість, пітливість, схуднення, відчуття розпирання живота та збільшення його в розмірах. З’являються задишка та важкість дихання. Виявляється асцит та плеврит.

Обстеженням живота та його пальпацією виявляється пухлина внизу живота. Пальпуються метастази в пупку та великому сальнику. Бімануальним гінекологічним дослідженням виявляється пухлинне утворення в обох або одному із яєчників, розташоване збоку від верхнього краю матки або в позаматковому просторі. Нерідко при значних розмірах пухлини в животі виявляється асцитична рідина.

Можуть виникати ускладнення пухлини, до яких належать перекрут пухлини на ніжці з некрозом новоутворення, розрив та перфорація кістоподібної злоякісної пухлини, кровотеча, параканкрозний запальний процес, гострий перитоніт. Всі ці ускладненя настають раптово, призводять до важкого стану хворого і проявляються місцево (в більшості випадків –явищами „гострого живота”). Такі явища потребують негайного оперативного втручання.

Діагностика. Обов’язкові методи дослідження: з’ясування скарг хворої,анамнезу хвороби та життя; фізикальне обстеження (пальпація, перкусія, аускультація живота, обстеження молочних залоз); гінекологічне та ректо-вагінальне дослідження; загальний та біохімічний аналізи крові та сечі; обстеження на ВІЛ, сифіліс, вірусний гепатит; ЕКГ; рентгенологічне обстеження органів грудної клітки; УЗД статевих органів інтравагінальним датчиком та УЗД органів черевної порожнини, заочеревинних та тазових лімфатичних вузлів а також сечовивідних шляхів; роздільне діагностичне вишкрібання порожнини матки та цервікального каналу; пухлинний маркер CA-125; морфологічні (цитологічне та гістологічне) дослідження.

Спеціальні методи дослідження: кольпоскопія, цитологічне дослідження асцитичної рідини, плеврального ексудату, комп’ютерна томографія малого тазу, позитронно-емісійна томографія, радіоізотопне сканування скелета та радіонуклідна лімфографія, фіброгастродуоденоскопія, цистоскопія, ректороманоскопія, лапароскопія.

Диференційний діагноз: маткова та позаматкова вагітність, полікістоз та склерокістоз яєчників, доброякісні пухлини яєчників, рак шийки матки, рак ендометрію, вторинні метастатичні пухлини яєчників.

Лікування. РЯлікують оперативним втручанням, хіміотерапевтичним та променевим методами.

До радикальних операцій відносять екстирпацію одного яєчника, ТЕМ та ТЕМ за Вертгеймом. У хворих молодого віку, які не народжували, із раком яєчника Ia стадії проводиться органозберігаюча операція – екстирпація одного яєчника. ТЕМ за Вертгеймом – це розширена екстирпація матки, яка включає видалення тіла матки з шийкою, трубами, яєчниками, параметральною клітковиною та регіонарними лімфовузлами, яку часто доповнюють видаленням великого сальника.

РЯ чутливий до хіміотерапевтичного лікування. Використовують схеми ПХТ з використанням таких препаратів: циклофосфан, метотрексат, доксорубіцин, цисплатин, карбоплатин, паклітаксел, доцетаксел, оксаліплатин, вінорельбін, гемцитабін, топотекан, іринотекан, мелфалан. Хіміотерапія може проводитись як самостійний метод або в комбінації з операцією та ТГТ за дрібно-протяжною програмою. Доцільно проводити неоад’ювантну хіміотерапію при ІІ-ІV стадіях; її також можна використовувати як самостійне лікування при ІV стадії процесу.

Променева терапія теж використовується в лікуванні РЯ. При розповсюджених пухлинах можлива самостійна ТГТ. У випадках нерозповсюджених пухлин проводиться неоад’ювантний або ад’ювантний варіант ТГТ. Вибір лікарської тактики проводять в залежності від розповсюдженості пухлини та морфологічної структури новоутворення.

Стадія ІА, B G1-G2 (крім світлоклітинного раку): хірургічне лікування – ТЕМ з резекцією великого сальника. Як виняток у молодих хворих з IA стадією при G1, які бажають зберегти фертильність, можлива однобічна аднексектомія з оментектомією.

Стадія 1А, 1B, IC, IIA, ІІB, ІІC, всі стадії світлоклітинного раку: лікування хірургічне (ТЕМ з резекцією великого сальника, комбіновані операції) + ад’ювантна хіміотерапія І лінії (6 циклів). У випадку прогресування – перехід на хіміотерапію ІІ лінії. При наявності асциту – ендоабдомінальна ХТ. При наявності ексудативного плевриту – внутрішньоплевральна ХТ.

Стадія III-IV: циторедуктивна операція (максимальне видалення пухлини) + 6 циклів хіміотерапії І лінії; у подальшому – операція "Second - Look" (повторна операція) для оцінки ефекту з повторною циторедукцією. У хворих з нерезектабельними пухлинами, метастазами в печінку, легені, за наявності асциту або ексудативного плевриту – неоад’ювантна хіміотерапія 2-3 циклів з наступним вирішенням питання щодо операції.

3.3 Рекомендована література

Основна:

1. Білинський Б.Т., Стернюка Ю.М., Шпарик Я.В. Онкологія. – Львів: Медицина світу, 1998. – С. 185-190.

2. Думанський Ю.В. Рак яєчників // Вибрані лекції з клінічної онкології / За редакцією В.Г. Бондаря та С.В. Антіпової. – Луганськ, 2009. – С. 502-514.

3. Новикова Е.Г., Ронина Е.А. Злокачественные опухоли яичников. Онкология. Национальное руководство. – Москва: Геотар-Медиа, 2008. – С. 812-819.

4. Шевченко А.І., Попович О.Ю., Колесник О.П. Онкологія. (Електронний підручник). – Запоріжжя: ЗДМУ, 2009. – 309 с.

5. Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. Онкологія. Підручник. – К.: Книга плюс. – 2006. – С.295-301.

Додаткова:

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – Л.: Медицина, 1989. – С.275-361.

2. Винницкая В. К. и др. Онкологическая гинекология. – К.: Здоров'я, 1983. – С. 214-216.

3. Винокуров В.Л., Юркова Л.Е. Лучевая терапия рака яичников. Новые подходы к лечению гинекологического рака. – СПб, 1993. – С. 97-106.

4. Петерсон Б.Е., Чиссов В.И. Ранняя онкологическая патология. – М.: Медицина, 2002.

5. Практическая онкология: избранные лекции. Под ред. С.А. Тюляндина, В.И. Моисеенко. – С.Пб., 2004.

3.4. Матеріали для самоконтролю

3.4.1. Теоретичні питання до заняття

1. Епідеміологія та розповсюдженість раку яєчників в Україні та світі.

2. Етіологія, фактори ризику, передракові захворювання у виникненні РЯ. Тактика лікаря.

3. Патоморфологія РЯ: гістологічна класифікація, макроскопічні форми, шляхи метастазування.

4. Класифікація раку яєчників за системою TNM.

5. Основні клінічні симптоми РЯ.

6. Вкажіть основні та спеціальні методи діагностики РЯ.

7. Диференційна діагностика РЯ з іншими гінекологічними захворюваннями.

8. Принципи та види хірургічного лікування хворих на РЯ з різними стадіями захворювання.

9. Хіміотерапевтичне лікування хворих на РЯ.

10. Прогноз при раку яєчників, методи первинної та вторинної профілак-тики цього захворювання.

3.4.2. Тестові завдання для самоконтролю

Тест № 1 (а=1). З яким методом лікування поєднують хіміотерапію при ракові яєчників:

1) з фітотерапією; 2) з гормонотерапією; 3) з променевою терапією;

4) з імунотерапією; 5) з антибіотикотерапією

Правильна відповідь: 2.

Тест № 2 (а=1). Визначте радикальну операцію при РЯ:

1) гістеректомія; 2) резекція матки; 3) тотальна екстирпація матки; 4) оваріогістеректомія; 5) екстирпація матки.

Правильна відповідь: 3.

Тест № 3 (а=1). Назвіть перші прояви РЯ:

1) маткові кровотечі; 2) порушення гормонального балансу; 3) біль в животі; 4) загальна слабкість; 5) водянисті виділення.

Правильна відповідь: 2.

Тест № 4 (а=1). Визначте характеристику пухлини Т1 при РЯ:

1) пухлина обмежена яєчниками; 2) пухлина поширюється на один або два яєчники з перитонеальними метастазами; 3) пухлина поширюється на один або два яєчники з поширенням на таз; 4) пухлина поширюється на тіло матки; 5) пухлина проростає в навколишні тканини.

Правильна відповідь: 1.

Тест № 5 (а=1). Хіміотерапевтичне лікування при РЯ:

1) малоефективне; 2) високоефективне; 3) середньої ефективності; 4) не- ефективне; 5) дуже малоефективне.

Правильна відповідь: 2.

3.4.3. Ситуаційні задачі для самоконтролю:

Задача № 1 (а=2). У хворої Б., 62 років, з вираженим асцитом, після виконання лапароцентезу (видалено до 8 літрів рідини) стала визначатись обмежено рухома, безболісна пухлина у правій клубовій ділянці. При ультразвуковому дослідженні визначається пухлина правого яєчника 15х13 см, однорідної структури, з чіткими контурами. Цитологічно в асцитичній рідині пухлинні клітини не виявлені.

Завдання: яке дослідження необхідно виконати для уточнення діагнозу?

Правильна відповідь: лапароскопію.

Задача № 2 (а=2). У хворої Д., 67 років, при обстеженні виявлений підвищений рівень пухлиноасоційованого поверхневого антигену СА-125 в крові.

Завдання: чи можна за цим аналізом стверджувати, що у хворої рак яєчників?

Правильна відповідь: не можна, необхідне подальше дообстеження хворої та повторне дослідження СА-125 в динаміці.

Задача № 3 (а=2). Хвора А., 57 років, у менопаузі 4 роки, скаржиться на слабкість, відсутність апетиту, дискомфорт у нижній половині живота. При бімануальному дослідженні: матка звичайних розмірів, в anteflexio, справа від неї у зоні правих придатків пальпується пухлинне утворення до 15 см в діаметрі, безболісне, рухоме.

Завдання: які дослідження необхідно виконати для діагностики?

Правильна відповідь: УЗД органів малого таза; пункцію заднього склепіння.

Задача № 4 (а=3). Хвора А., 57 років, у менопаузі 4 роки, скаржиться на слабкість, відсутність апетиту, дискомфорт у нижній половині живота. При бімануальному дослідженні: матка звичайних розмірів, в anteflexio, справа від неї у зоні правих придатків пальпується пухлинне утворення до 15 см в діаметрі, безболісне, рухоме. При ультразвуковому дослідженні визначається пухлина правого яєчника 15х13 см, однорідної структури, з нечіткими контурами, не виходить за межі яєчника.

Завдання 1: поставте попередній діагноз.

Правильна відповідь: рак правого яєчника, Т1NхMх, I ст., II кл. гр.

Завдання 2: визначте дослідження, необхідні для уточнюючої діагностики.

Правильна відповідь: УЗД органів черевної порожнини, рентгеноскопія ОГК, пункція заднього склепіння з цитологічним дослідженням, лапароцентез з цитологічним дослідженням, лапароскопія з прицільною біопсією пухлини яєчника, визначення пухлиноасоційованого антигену СА-125.

Завдання 3: призначте план спеціального лікування хворої.

Правильна відповідь: хірургічне лікування – тотальна екстирпація матки, потім ад’ювантна хіміогормонотерапія.

Задача № 5 (а=3). У хворої В., 64 років, виявлений ексудативний плеврит зліва, помірно виражений асцит. Скаржиться на нудоту, блювання, втрату апетиту. При об'єктивному огляді у епігастрії пальпується обмежено рухома пухлина. Виражена пастозність і набряки нижніх кінцівок. Рівень раковоембріонального антигену (РЕА) підвищений на 50%. Вагінально: шийка матки циліндрична, чиста. Тіло матки окремо не пальпується. З обох боків від матки визначаються щільні, горбисті, нерухомі пухлини, які виповнюють порожнину малого тазу.

Завдання 1: визначте захворювання у даному випадку.

Правильна відповідь: рак шлунка з метастазами в плевру зліва та яєчники, Т4NхM1, IV ст., IV кл. гр.

Завд ання 2: призначте методи дослідження, необхідні для уточнення діагнозу.

Правильна відповідь: УЗД органів черевної порожнини і малого тазу, рентгенографія органів грудної клітки, рентгенографія шлунку, фіброгастродуоденоскопія з біопсією пухлини шлунка, пункція заднього склепіння або лапароцентез з цитологічним дослідженням, лапароскопія з прицільною біопсією пухлин яєчників.

Завдання 3: визначте варіант спеціального лікування хворої.

Правильна відповідь: не показано ніякого спецлікування. Хвора потребує симптоматичної терапії.

4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи

4.1. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Вміти ретельно зібрати анамнез. Визначити із анамнезу симптоми, характерні для раку яєчників. Провести об’єктивне обстеження хворої: пальпацію та оцінку лімфатичних вузлів; пальпацію живота, печінки; виявлення асцитичної рідини балотуванням та перкусією живота.

2. Провести вагінальне, ректальне та бімануальне обстеження хворої з підозрою на РЯ.

3. Скласти індивідуальну діагностичну програму для конкретної хворої на РЯ. Вміти правильно інтерпретувати дані лабораторних та інструментальних методів досліджень хворих на РЯ, знати діагностичну значущість маркера СА-125.

4. Вміти правильно виконувати мазок із шийки матки та лапароцентез з евакуацією рідини для цитологічного дослідження; оформити направлення на цитологічне дослідження мазків.

5. Встановити, сформулювати та обґрунтувати діагноз РЯ, проводити диференційну діагностику з іншими гінекологічними захворюваннями. Визначати тактику лікування в залежності від гістологічної форми, розповсюдженості та стадії РЯ.

6. Визначити показання до оперативного втручання, хіміотерапевтичного та комбінованого методів лікування. Оформити медичну карту стаціонарного хворого, написати передопераційний епікриз та протокол операції.

7. Знати та вміти виписати рецепти на хіміопрепарати І та ІІ лінії, які використовуються для лікування РЯ.

8. Здійснювати прогноз працездатності та життя у хворих на РЯ.

9. Використовувати навчальну та наукову літературу, включаючи Інтернет, для підвищення рівня професійної підготовки.

4.2. Професійні алгоритми