Казеозная пневмония

Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу, привело к росту остро прогрессирующих форм заболевания, к которым, прежде всего, относится казеозная пневмония (КП). КП может быть как впервые выявленной, так и осложняющей течение фиброзно-кавернозного туберкулеза (ФКТ), остро прогрессирующего инфильтративного и диссеминированного туберкулеза.

КП как самостоятельная клиническая форма туберкулеза первично диагностированное обширное казеозно-деструктивное поражение легочной ткани необратимого характера с быстрым увеличением объема поражения большой протяженности (долевое, полисегментарное, одно- чаще, двустороннее) с образованием полостей распада разной величины с отсутствием отграничения процесса. Ацинозные, ацинозно-лобулярный и лобулярные казеозные очаги рассматривают как фазу формирования казеозной пневмонии.

Казеозная пневмония чаще встречается у ослабленных больных, у пациентов из неблагоприятных социально-бытовых условий, на фоне недостаточного питания, особенно с дефицитом белков в пище, на фоне сопутствующей патологии при длительном лечении кортикостероидами и цитостатиками, у страдающих алкоголизмом.

Морфологическая картина казеозной пневмонии характеризуется преобладанием казеозно-некротических изменений: в легких определяются множественные сливающиеся очаги творожистого некроза, с ограниченных вялым экссудативным перифокальным воспалением. Эти изменения на фоне системного поражения микроциркуляторного русла продуктивного характера, а также тромбо-геморрагических изменений, нарастающей ишемией способствуют развивающемуся творожистому некрозу больших участков легочной ткани.

В патогенезе обширного творожистого некроза легочной ткани лежит выраженная иммунная недостаточность, что создает условия для бурного и массивного развития микобактерий туберкулеза. Нарастание некроза, захватывающего все большие участки легочной ткани сопровождается секвестраций участков легкого с образованием полостей распада разнообразной величины. Воспалительные изменения при казеозной пневмонии распространяются с периферии, с ацинусов до крупных бронхов в виде казеозного эндобронхита с перифокальной пневмонической реакцией вокруг участков казеоза.

Клиническая картина казеозной пневмонии характеризуется острым началом и тяжелым состоянием, что напоминает крупозную или сливную лобулярную пневмонию, абсцедирующую пневмонию, сепсис, острый алкогольный психоз, инфекционно-токсический шок и другие «маски». В клинической картине преобладают токсический синдром, признаки недостаточности функции коры надпочечников (артериальная гипотония, адинамия, анорексия), быстрое нарастание дыхательной недостаточности.

Клиническая картина характеризуется внезапным, острым началом, ознобом, высокой температурой, нарастающей одышкой, кашлем с мокротой окрашенной иногда в ржавый цвет, что объясняется специфическим продуктивным васкулитом.

Физикально в первые дни заболевания определяется интенсивное притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание с крепитирующими хрипами большой высоты и звучности в периферической крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенное СОЭ (40-60 мм/ч) и выраженная лимфопения, которая является обязательным признаком казеозной пневмонии в 100% случаев, в отличие от крупозной пневмонии.

Рентгенологическая картина казеозной пневмонии характеризуется поражением трех и более сегментов, высокой интенсивностью тени с неоднородной структурой, гиповентиляцией в зоне поражения, визуализацией сегментарных бронхов. Быстро формируются разнокалиберные полости с нечеткими наружными и внутренними контурами, полости содержат секвестры. Появляется крупная и среднеочаговая диссеминация с высокой интенсивностью тени в центре очага и размытыми контурами, с полостями распада в очагах. Процесс не отграничен от здоровой ткани, определяется распространение на окружающие сегменты и плевру, на крупные бронхи с высокой скоростью прогрессирования. Увеличение объема поражения в динамике выявляется через 7-20 дней.

Микобактерии туберкулеза могут быть обнаружены в мокроте лишь 2-3 недели спустя, иногда через 1-1,5 месяца. Реакция Манту у большинства больных отрицательная, что связано с выраженным иммунодефицитным состоянием.

Все эти признаки на первых порах напоминают долевую деструктивную пневмонию. Трудности диагностики определяются острым началом, наличием гнойной зеленоватой мокроты, повышением температуры до 39-40°С, появлением полостей распада к концу первой, началу второй недели, отсутствием эффекта от антибиотиков широкого спектра действия, абациллярной мокротой.

Казеозную пневмонию следует дифференцировать с крупозной пневмонией (долевой, полисегментарной пневмонией), с деструктивной пневмонией, сепсисом, инфекционно-токсическим шоком. Рентгенологическая картина очень динамична и позволяет поставить правильный диагноз при распространении процесса, появлении множественных полостей распада, секвестрации легкого, диссеминации, на фоне проводимой антибактериальной терапии, нарастающей тяжести клинического состояния.

ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Очаговый туберкулёз лёгких относят к малым формам туберкулёза, в связи с небольшими размерами поражения легочной ткани; активность процесса трудно определить с помощью обычных клинико-лабораторных методов. Очаговый туберкулёз протекает бессимптомно.

Очаговый туберкулёз объединяет различные по давности и генезу процессы, морфологически характеризуется единичными или множественными очагами экссудативно-пневмоническими, фиброзированными, казеозными, частично кальцинированными, локализующимися в 1-2 сегментах легких с одной, чаще с двух сторон.

Очаговый туберкулёз лёгких может быть следствием прогрессирования мелких очагов, оставшихся после первичного туберкулёза, ограниченной гематогенной диссеминации, может быть исходом других форм туберкулёза (диссеминированного, инфильтративного, кавернозного).

Варианты очагового туберкулёза легких определяются морфологической картиной: острый очаговый туберкулёз, фиброзно-казеозные очаги в стадии обострения или без признаков активности, очаги или рубцы на месте заживших каверн.

При остром очаговом туберкулезе на рентгенограммах определяется несколько очагов, располагающихся в 1-2 сегментах, слабой интенсивности, округлой или овальной формы, с четкими или нечеткими контурами, очаги могут быть объединены перифокальным неспецифическим воспалением, окружающий легочной фон может быть неизменён. Под влиянием комплексной химиотерапии может произойти полное рассасывание очагов или частичное, на месте воспалительного процесса остаётся сетчатый пневмофиброз, на фоне которого определяются фиброзные или кальцинированные очаги, плевропульмональные рубцы, при вовлечении в процесс апикальной плевры.

Фиброзно-казеозные очаги: величина, форма, интенсивность, характер очертаний неодинаковы; фиброзные очаги имеют неровные очертания, интенсивны, часто с вкраплениями кальция, на фоне плевропульмональных рубцов; казеозные очаги имеют четкие очертания за счёт образования капсулы.

Для рентгенологов чрезвычайно актуальна проблема рентгенодиагностики обострений очагового туберкулёза лёгких, в том числе определения фазы активности фиброзно-казеозных очагов.

В фазе стабилизации процесса на верхушках лёгких определяется несколько очагов с чёткими контурами, иногда с вкраплениями кальция, на фоне неизменённой лёгочной ткани, часто утолщена апикальная плевра или имеются плевропульмональные рубцы.

В фазе обострения (активности) процесса очаги имеют нечёткие контуры за счёт перифокального воспаления, появляется ограниченный лимфангит (дорожка к корню в проекции сосудисто-бронхиального пучка поражённого сегмента) – перибронхиальное, периваскулярное распространение процесса, появляются свежие очаги слабой интенсивности, с нечёткими контурами, иногда с краевой деструкцией, снижается пневматизация поражённых сегментов, расширяется корень вследствие специфического воспаления регионарных лимфатических узлов.

При прогрессировании очагового туберкулёза процесс переходит в инфильтративную форму, диссеминированный, кавернозный туберкулёз.

При благоприятном течение процесса происходит уменьшение количества и размеров очаговых теней, образуются рубцы или тяжи.

Дифференциальная диагностика. Очаговый туберкулёз иногда следует дифференцировать от других форм туберкулёза: инфильтративной формы, туберкулом конгломератного типа, ограниченного диссеминированного туберкулёза лёгких.

В фазе обострения, при увеличении количества очаговых теней слабой интенсивности, на фоне обогащённого легочного рисунка следует проводить дифференциальную диагностику с острой очаговой пневмонией, метастатическим процессом; в фазе стабилизации – с малым периферическим раком лёгкого, доброкачественными опухолями лёгких.

Дифференциальный диагноз бактериальной очаговой пневмонии основан на результатах динамического исследования – через 1,5-2 недели на фоне соответствующей терапии происходит нормализация картины.

Дифференциальная диагностика типичного метастатического процесса не представляет трудностей, но при локализации метастазов в 1-2 сегментах субплеврально, с вовлечением в процесс плевры, отличить от туберкулёза их сложно, показана биопсия лёгочной ткани.

Дифференциальная диагностика с начальной формой периферического рака (малая форма) проводят в том случае, когда на рентгенограммах выявляется крупный очаг или группа тесно расположенных очагов крупной или средней величины. Малый периферический рак располагается на неизменённом лёгочном фоне, контуры его неровные, лучистые, при наблюдении в динамике отмечается увеличение его размеров и появление бугристости контуров, в атом случае показана пункционная биопсия узла. Для доброкачественных опухолей (хондрома, гамартохондрома, др.) характерна четкость контуров одиночного образования, отсутствие изменений в динамике.

ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Одна из самых динамичных форм туберкулёза, представлена экссудативно-пневмоническим процессом, с последующим быстрым распадом казеозного некроза. Если процесс прогрессирует, то образуется каверна с очаговым бронхогенным обсеменением, наряду с появлением очаговых и интерстициальных изменений, могут появиться новые инфильтраты, процесс может стать разлитым, неотграниченным. При регрессии инфильтративный туберкулёз переходит в очаговую форму туберкулёза.

Рентгенологическая картина инфильтративного туберкулёза разнообразна и определяется рядом факторов: состоянием окружающего лёгочного фона, протяженностью поражения, выраженностью казеозных изменений, вовлечением в процесс бронхов и лимфатических узлов.

По рентгенологической картине различают следующие варианты инфильтративного туберкулёза: по А.В. Александровой – округлые инфильтраты, разлитые инфильтративные процессы типа сегментитов или лобитов; по В.Л. Соколову – лобулярные инфильтраты, облаковидные или круглые инфильтраты, сегментарные или долевые инфильтраты, перисциссуриты.

Лобулярный инфильтрат – фокус казеозного некроза в пределах дольки лёгкого, процесс развивается вокруг старых очаговых изменений в виде перифокального воспаления и отличается от очагового туберкулёза большим объёмом поражения лёгкого. Кроме отграниченного долькового инфильтрата, образуются свежие фокусы воспаления и очаги отсева в пределах сегмента.

Облаковидные или круглые инфильтраты (инфильтрат Ассмана) – образуются вокруг очагов различной давности в виде изолированных округлых фокусов в пределах группы долек легкого, субсегмента или сегмента при отграничении поражения вследствие особенностей реактивности организма и лёгочной ткани. Преимущественная локализация – кортикальные отделы чаще 1,2,6 сегментов. Округлые инфильтраты представлены перифокальным воспалением вокруг старых очагов и рубцово-склеротических изменений легочной ткани, а также бронхогенных или лимфогенных очагов, но с преобладанием перифокальной инфильтрации. Тень инфильтрата слабой или средней интенсивности, на его фоне определяются элементы лёгочного рисунка, очаги, соединительно-тканные тяжи; контуры чёткие, но нерезкие. При лечении перифокальное воспаление рассасывается. При неблагоприятном развитии процесса в участках казеозного некроза формируются полости распада, каверны, развивается перифокальное воспаление вокруг сосудисто-бронхиального пучка, возникают очаги отсева, поражение может приобрести разлитой неограниченный характер. При заживлении на месте инфильтрата остаются очаги, фиброзные изменения, плевропульмональные рубцы.

Сегментарные иди долевые инфильтраты имеют разное происхождение.

1) При прогрессировании ограниченного инфильтрата, процесс может охватить 1-2 сегмента, тень состоит из множества бронхолобулярных очагов, перифокального воспаления, казеозных изменений. Интенсивность тени слабая или средняя, могут быть видны отдельные элементы лёгочного рисунка, более интенсивные очаги казеоза. Но интенсивность тени повышается при нарастании казеозных изменений, при вовлечении в процесс плевры. Если поражённые сегменты или доля уменьшены в объёме, с признаками гиповентиляции, то в процесс вовлечены бронхиальная система и лимфатические узлы, формируется воспалительная «дорожка» к корню. В участках казеозного некроза образуются деструктивные изменения – полости распада различной величины, их может быть несколько, в каждом поражённом сегменте они дренируются сегментарными бронхами, что можно проследить по томограммам. На рентгенограмме тень инфильтрата становится неоднородной, полости распада образуют просветления различной величины, чаще неправильной формы, с зоной перифокального уплотнения; внутренние очертания полости неровные за счёт неотторгнутых казеозных масс, В окружающей лёгочной ткани могут появиться свежие очаговые тени, на фоне сетчатого и петлистого лимфангита. После излечения процесса определяются остаточные изменения в виде пневмосклероза и пневмофиброза, единичных и множественных очагов различной величины, могут оставаться санированные полости.

2) Специфическое воспаление сегмента или доли может быть следствием лимфобронхиального туберкулёза, возможно, осложнённого стенозом бронха.

При активизации процесса во внутригрудных лимфатических узлах, казеозные массы через фистулу выделяются в просвет бронха, вызывая бронхогенное обсеменение доли чаще верхних долей с обеих сторон, средней справа, нередко 6 сегмента. На фоне сливных очагов бронхогенной диссеминации, быстро появляются крупные полости распада, о свежести и активности полостей свидетельствует узкая, неравномерная зона перифокального воспаления, с фестончатым наружным контуром (деструкция отдельных долек). Если каверны локализуются в 6 сегменте, имеющем короткий и широкий бронх, процесс быстро прогрессирует в виде массивной двусторонней бронхогенной и лимфогенной диссеминации, с укрупнением и слиянием очагов, появлением новых полостей и быстрым увеличением имевшихся каверн, за счёт поражения бронхов, развивается нарушение бронхиальной проходимости – гиповентиляция, эмфизема, ателектаз. На рентгенограмме затемнённая доля или сегмент ограничены подчёркнутой междолевой плеврой, но без значительного уменьшения объёма.

Перисциссурит. При этом варианте инфильтративного туберкулёза, процесс локализуется в верхней доле, занимая несколько субсегментов, расположенных вдоль междолевой щели. Нижняя граница инфильтрата чётко отграничена междолевой плеврой, верхняя – нечёткая, размытая. Структура участка неоднородна, могут образоваться полости распада. В медиальных, прикорневых зонах выражены широкие, тяжистые тени инфильтративного уплотнения периваскулярной и перибронхиальной ткани – «дорожка» к корню. Процесс сопровождается признаками нарушения бронхиальной проходимости (гиповентиляция, эмфизема, ателектаз), но без выраженного уменьшения объёма. После излечения определяются, остаточные изменения в виде пневмосклероза, сморщивания поражённых субсегментов.

Таким образом, рентгенологическая картина инфильтративного туберкулеза очень разнообразна и представлена несколькими вариантами. Общими чертами всех вариантов являются: инфильтрат (от одиночного фокуса до затемнения сегмента или доли); наличие одной или нескольких полостей распада, очагов отсева (бронхогенного, лимфобронхиального) в пораженном и противоположном легких.

Применение КТ в диагностике инфильтративного туберкулеза показало существенные преимущества метода в выявлении полостей деструкции и очагов отсева, невидимых на рентгенограммах и обычных томограммах, а также в уточнении локализации и распространенности патологических изменений. На КТ-граммах можно более точно оценить структуру воспалительного инфильтрата, уточнить состояние плевры, выявить инфильтрацию легочной ткани при наличии значительного количества жидкости в плевральной полости и выраженном уплотнении плевральных листков.

Дифференциальная диагностика. Лобулярные инфильтраты и круглые инфильтраты следует дифференцировать от периферического рака, солитарных метастазов, фокусов неспецифической пневмонии.

Для туберкулёзных инфильтратов характерна субплевральная локализация чаще в 1, 2, 6 сегментах, слабая или средняя интенсивность затемнения, неоднородность тени с быстрым появлением полостей распада и очагов отсева, появление «дорожки» к корню, с последующим смещением корня к инфильтрату. Сегментарные и долевые инфильтраты следует дифференцировать от острых, деструктивных и хронических пневмоний.

Ведущая роль принадлежит клинической симптоматике, анамнезу заболевания. Появление полостей распада в инфильтрате, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, очагов бронхогенного и лимфогенного отсева, расширение корня (дорожка) с последующим его смещением, свидетельствует в пользу туберкулёза.

Сегментарные и долевые инфильтраты с признаками уменьшения объёма, нарушения бронхиальной проходимости при лимфобронхиальных поражениях дифференцируют от центрального, медиастинального рака лёгких. Решающая роль принадлежит комплексному бронхологическому исследованию и томографии. При туберкулёзе бронхи проходимы, их просвет свободен (в случае бронхолита в просвете бронха, тень кальцинирована).

Инфильтративный туберкулёз лёгких нуждается в ускоренной диагностике процесса, как одна из самых динамичных форм, прогрессирующая с образованием каверн и очагового обсеменения.

ТУБЕРКУЛОМЫ ЛЕГКИХ

Туберкуломами называют округлые изолированные или множественные фокусы в лёгком инфильтративно-пневмоническоро, казеозного или казеозно-фиброзного характера, иногда с вкраплениями кальция.

Основным морфологическим субстратом туберкулом является казеоз, это инкапсулированные фокусы казеозной пневмонии различной давности.

Патоморфологические типы туберкулом (Авербах М. М., 1962):

· гомогенные туберкуломы – инкапсулированные фокусы казеозной пневмонии различной давности, иногда содержат остатки соединительно-тканной основы междольковых перегородок;

· слоистые туберкуломы – результат хронического волнообразного течения туберкуломы, участки казеоза чередуются с располагающимися в виде колец или полуколец остатками фиброзных капсул;

· конгломератные туберкуломы – имеют форму бугристого образования, состоящего из суммы инкапсулированных мелких казеозных фокусов, объединённых общей, хорошо сформированной капсулой;

· инфильтративно-пневмоническая туберкулома – фаза инфильтрата в стадии неполного отграничения и формирования капсулы, контуры её могут быть нечёткими.

Ведущим признаком клинико-рентгенологической картины туберкулом считают её фазовое состояние (Виннер М.Г., Шулутко М.Л., 1971):

· туберкулома в стационарном состоянии,

· туберкулома в фазе прогрессирования (распад, обсеменение, увеличение в размерах),

· туберкулома в фазе обратного развития (уменьшение, фрагментация, обызвествление, отторжение казеоза, рубцевание),

· особые виды туберкулом (слоистая, конгломератная, типа заполненной каверны).

Одиночные туберкуломы наблюдаются в 80 -95% случаев, множественные – в 15 -20%.

При рентгенодиагностике туберкулом существенное значение имеют такие характеристики как локализация, форма, размеры, контур тени, её структура, состояние окружающего легочного фона, связь с корнем. Для туберкулом типична субплевральная локализация в 1-2-6 сегментах.

На КТ-граммах удается более точно, чем на рентгенограммах и обычных томограммах оценить контуры и структуру округлых образований, выявить в них обызвествления, а также мелкие очаги в окружающей ткани.

К мелким туберкуломам относят фокусы уплотнения легочной ткани размером 1,5-2 см. Наиболее часто встречаются туберкуломы среднего размера 2-4 см, крупные туберкуломы – это фокусы размером 4-6 см, то есть объёмом до субсегмента и более, крупные туберкуломы наиболее склонны к прогрессированию. Форма мелких и средних туберкулом чаще округлая и неправильно-овальная, крупные туберкуломы близки к клиновидной форме, повторяя форму сегмента или субсегмента, при прогрессировании туберкуломы: она может приобрести овальную или вытянуто-треугольную форму за счёт «дорожки» к корню. Очертания туберкулом чёткие, но неровные за счёт плевропульмональных рубцов, фиброза в проекции сосудисто-бронхиального пучка, интерстициального пневмофиброза на месте инфильтративного компонента и межсегментарных, межсубсегментаных перегородок. Неровность контуров особенно выражена у туберкулом конгломератного типа.

Структура туберкулом может быть однородной, но чаще она неоднородна за счёт вкрапления кальцинатов (мелких в центре или по периферии), фиброзно-казеозных изменений, полостей распада.

Прогрессирование туберкулом. Основной рентгенологический симптом – увеличение размеров туберкуломы по типу перифокальной казеозной пневмонии (уплотнение интенсивного характера). Очертания туберкуломы становятся нечёткими, появляется инфильтративно-пневмоническая «дорожка» к корню, обогащается легочной рисунок за счёт инфильтративного уплотнения межуточной ткани, лимфангита, очаговых теней. Вследствие склонности организма к отграничению казеоза, туберкулома приобретает чёткие очертания и округлую форму. Повторные рентгенологические исследования могут выявить скачкообразный рост туберкуломы с формированием слоистой туберкуломы.

Прогрессирование туберкулом может протекать по типу деструкции, без изменения размеров и характера очертания туберкулом. Рентгенологическая картина распада туберкулом изучена М.Г. Виннером (1965), который выделил пять вариантов распада: эксцентричный, центральный, множественный, с секвестрацией, кавернизацию туберкуломы. Наиболее частым и типичным вариантом распада является полулунный, щелевидный, по нижнемедиальному контуру, вблизи устья дренирующего бронха. Ширина стенки полости в туберкуломах больше ширины самой полости распада. При регрессии туберкуломы, она может превращаться в каверну, с последующим заживлением через рубцевание. Туберкуломы с небольшим центральным распадом могут уменьшаться в размерах, фрагментироваться, рубцеваться, кальцинироваться.

Дифференциальная диагностика. Основное значение имеет дифференциальная диагностика туберкуломы лёгких, периферического рака лёгкого, доброкачественных новообразований в лёгких. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать следующие признаки.

Локализация: туберкуломы чаще располагаются субплеврально, в кортикальных зонах 1-2-6 сегментов; периферический рак – в передних сегментах лёгких, особенно в 3 или аксиллярном субсегменте.

Величина: туберкулом до 5-6 см, периферический рак может достигать большей величины.

Наружные контуры – один из важнейших признаков: хорошо выраженная бугристость контуров, в сочетании с нечёткостью и лучистостью, симптом Риглера характерны для периферического рака.

Связь с корнем: для туберкуломы характерно наличие «дорожки» к корню, в составе которой можно проследить дренирующий бронх.

Уменьшение размеров патологического образования не характерно для периферического рака.

Увеличение размеров патологической тени: наиболее характерно для периферического рака, туберкулома в фазе прогрессирования также может увеличиваться в размерах, но при этом появляются, и другие признаки прогрессирования процесса (распад, обсеменение, «дорожка»).

Полость распада: полулунная или овальная, круглая полость с чёткими очертаниями, расположенная по нижнемедиальному контуру небольшого, круглого образования, хорошо прослеживаемый дренирующий бронх, частичное обызвествление – характерны для туберкуломы. Центральный распад большого (более 5 см) образования, с нечётким, подрытым внутренним контуром полости распада, отсутствие дренирующего бронха, характерны для периферического рака.

Для доброкачественных новообразований нехарактерен распад, они имеют чёткие контуры, неизменён легочной фон.

В проведении дифференциального диагноза КТ имеет существенные преимущества по сравнению с обычным рентгенологическим исследованием. Важным дифференциально-диагностическим признаком туберкуломы является характерная реакция на болюсное введение контрастного веществ: денситометрические показатели большинства туберкулом не изменяются, у части больных контрастное вещество накапливается в капсуле, создавая эффект краевого усиления.

Без использования методики усиления, при отсутствии обызвествлений, без архива рентгенограмм и флюорограмм, диагноз устанавливается при трансторакальной пункционной биопсии.

КАВЕРНОЗНЫЙ туберкулёз ЛЕГКИХ

Кавернозный туберкулёз лёгких характеризуется наличием сформированной полости распада без выраженной перифокальной зоны воспаления и ограниченным очаговым обсеменением.

Эта форма является промежуточной между инфильтративным туберкулёзом с распадом и очаговым (с рубцовыми изменениями), при благоприятном течении процесса, и фиброзно-кавернозным туберкулёзом при прогрессировании процесса.

Кавернозная форма туберкулёза в основном является последовательным этапом развития фазы распада очагового, диссеминированного, инфильтративного туберкулёза, прогрессирования туберкулом лёгких; формирование каверны, её изменение под воздействием лечения, проходит в период лечебного наблюдения.

Рентгеносемиотика каверн зависит от степени выраженности воспалительных изменений в стенке каверны, от выраженности инфильтративно-пневмонических изменений лёгочной ткани.

Пневмоническая каверна – образуется на фоне инфильтрата, имеет неправильно-округлую форму, неровный, но чёткий внутренний контур и не имеет наружного контура, то есть полость распада окружена широкой зоной перифокального воспаления.

Эластическая каверна формируется из пневмонической при благоприятном течении процесса. Зона перифокального воспаления уменьшается, обозначается наружная стенка каверны, но внутренние очертания кольцевидной тени не соответствуют наружным. По контурам каверны могут определяться плевропульмональные тяжи, по медиальному «дорожка» к корню.

При благоприятном течении процесса, хорошей дренажной функции бронха, формируется гранулирующая каверна, с последующим образованием звёздчатого или линейного рубца и очагов; при нарушении дренажной функции бронха, может возникнуть вентильный механизм увеличения каверны в размерах. На любом этапе формирования каверны может наступить обострение процесса с формированием пневмонической каверны (прогрессирующие каверны).

При длительном волнообразном течении кавернозного туберкулёза, вокруг каверны формируется рубцовая ткань, стенка имеет типичное трёхслойное строение, но казеозные наложения на внутренней стенке небольшие, местами отсутствуют, преобладает фиброзный слой, каверна приобретает вид ригидной и фиброзной (стационарные каверны).

Дифференциальная диагностика. Кавернозный туберкулёз, имеет довольно типичную рентгенологическую картину, но в ряде случаев его дифференцируют от острых и хронических абсцессов лёгкого, распадающегося периферического рака, от одиночных эмфизематозных булл и кист лёгкого.

Значительная часть больных кавернозным туберкулезом подвергается оперативному лечению. Поэтому основное значение КТ имеет в разграничении истинных каверн и полостей эмфиземы на месте туберкулезных инфильтратов и очагов; при определении точной локализации каверны и выявлении очагов в прилежащих сегментах и долях, а также при увеличении лимфоузлов средостения. При КТ выявляются очаговые изменения не видимые на обычных рентгенограммах и томограммах. Поэтому КТ является обязательным исследованием у больных кавернозным туберкулезом перед оперативным вмешательством.

Для абсцессов лёгкого, которые обычно имеют большие размеры, часто локализуются в нижних и средних полях, характерно быстрое формирование внутренней полости, но толщина стенки остаётся широкой за счёт перифокального воспаления, отсутствуют очаги обсеменения.

Для периферического рака характерно сочетание бугристости и лучистости наружного контура, неравномерность стенки раковой каверны по толщине, неровный чёткий внутренний её контур, отсутствие очагов обсеменения.

Эмфизематозные буллы обычно располагаются субплеврально, имеют очень тонкую стенку на всём протяжении, чётко очерчены, нет изменений в проекции бронхов, сосудистого пучка. Кисты лёгких, врождённые и приобретенные, округлой или овальной формы, с равномерно тонкими на всём протяжении стенками, с чёткими наружными и внутренними очертаниями, располагаются на воздушном лёгочном фоне или на фоне пневмосклеротических изменений, но без очагов обсеменения.

ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ туберкулёз лёгких

Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких является проявлением последовательного неблагоприятного развития других форм туберкулёза органов дыхания; характеризуется наличием одной или нескольких фиброзных каверн, а также развитием склеротических изменений в окружающей лёгочной ткани, очагов отсева различной давности, плевральными утолщениями, эмфиземой лёгких.

Эта форма туберкулёза отличается склонностью к бронхогенному и лимфогенному распространению инфекции, вовлечению в процесс бронхиальной системы и плевры, то есть всех структур лёгкого. Сегменты или доля лёгкого, в которой локализуется процесс, как правило, уменьшены в объёме. В большинстве случаев изменены и другие отделы лёгочной ткани, в них могут определяться полиморфные очаговые тени на фоне фиброзных изменений, явления деформирующего бронхита, бронхоэктазы, эмфизема.

Данные КТ позволяют детально оценить все патологические изменения при ФКТ. Выявление мелких, и, наоборот, гигантских каверн может быть затруднено при рентгенологическом исследовании, особенно при наличии выраженных плевральных наслоений в области верхушки легкого.

Наружные контуры полостей при ФКТ неровные за счет резкого утолщения междолевых и внутридольковых перегородок, участков эмфиземы и рубцов. В зонах фиброза определяются бронхоэктазы, не видимые на рентгенограммах и томограммах. Множественные полиморфные очаги располагаются перибронхиально и в стенках долек, выявляются очаги бронхогенного отсева в базальных сегментах, которые могут быть не видны на рентгенограммах за счет эмфиземы. Здесь же могут мелкие инфильтраты и каверны.

По рентгенологической картине различают два варианта фиброзно-кавернозного туберкулёза:

1. стабильное состояние процесса в течение довольно длительного промежутка времени с ограниченным очаговым обсеменением;

2. прогрессирующий процесс, с разрушением лёгкого.

В первом случае рентгенологическая картина не изменяется в течение многих месяцев или лет. Обязательным компонентом этой формы туберкулёза является длительно существующие фиброзные каверны, они могут быть одиночными и множественными, различных размеров. При двусторонних процессах часто отмечается симметричность каверн. Типичная локализация каверн – верхние доли, 1-2 сегменты, иногда и 3 сегмент, в нижних отделах – в 6,9,10 сегментах. При наличии множественных каверн, некоторые из них являются более свежими – метастатическими, на фоне бронхогенной диссеминации. В ряде случаев, на фоне цирроза, ателектаза стенки каверн на всём протяжении проследить не удаётся. Ширина стенки каверны, её внутренние и наружные очертания могут быть разнообразными, внутренние очертания стенки каверн обычно чёткие, но неровные – фестончатые или лакунообразные, что убедительно выявляется на томограммах. Сформированные каверны связаны с корнем лёгкого системой дренажных бронхов, при активном процессе определяется перибронхиальная инфильтрация.

Изменения лёгочного фона могут иметь характер пневмосклероза (после диссеминированного туберкулёза – одностороннего или двустороннего диффузного, после очагового или инфильтративного – в пределах доли, сегментов), характер фиброза – ограниченные тяжистые изменения в паренхиме, чередующиеся с участками эмфиземы. Характер цирроза – в виде участков уплотнения лёгочной ткани в пределах сегмента, доли, реже всего лёгкого, в основе развития таких изменений лежат ателектатические нарушения.

При локализации изменений в пределах нескольких сегментов, доли, клинически процесс протекает без осложнений. Распространённые формы фиброзно-кавернозного туберкулёза характерны для прогрессирующего течения процесса. Анализируя рентгенограммы и томограммы в динамике, необходимо ориентироваться на появление очаговых теней в нижерасположенных участках поражённого лёгкого (типичное апикокаудальное распространение), и очаги бронхогенного засева в противоположном лёгком, на фоне которых быстро формируются свежие каверны. Развитию обширных двусторонних поражений лёгких чаще всего способствует нарушение бронхиальной проходимости, выраженные морфологические и функциональные изменения бронхов различного калибра.

Для стабилизации и регрессии процесса характерны различные признаки инволюции и заживления каверн: выравнивание внутренних контуров стенки каверны, её истончение, чёткость наружного контура, рассасывание инфильтративных и очаговых изменений в окружающей лёгочной ткани, уменьшение размеров каверны, деформация каверны с последующим рубцеванием. Фиброзные изменения в лёгком различного характера и протяжённости приводят к изменению формы и положения корней лёгких, средостения, сердечно-сосудистой тени. Развитие гипертензии в малом круге кровообращения приводит к увеличению диаметра стволов лёгочной артерии. На рентгенограммах определяются массивные плевральные изменения - уплотнена апикальная плевра, парамедиастинальные плевральные утолщения деформируют тень средостения и фиксируют его, распространённые паракостальные наслоения снижают прозрачность лёгочных полей, плевральные сращения деформируют купол диафрагмы, облитерируют синусы.

Дифференциальная диагностика. При выявлении фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких в некоторых случаях возникает необходимость исключить у пациента хроническую пневмонию, хронический абсцесс, поликистоз лёгких.

Хронические неспецифические заболевания лёгких обычно локализуются в нижних долях, средней доле, в язычковых сегментах. На томограммах в участках хронической пневмонии с бронхоэктазами или с полостью хронического абсцесса, преобладает перибронхиальный, периваскулярный фиброз, полость абсцесса имеет неравномерно утолщенные стенки и разное количество жидкости, образующей горизонтальный уровень. Очаговые изменения в больном и противоположном лёгком отсутствуют.

При поликистозе лёгких на рентгенограмме выявляются множественные однотипные кольцевидные тени, с очень тонкой, равномерной стенкой, без перифокальной инфильтрации и без «дорожки» к корню.

Во всех случаях проведения дифференциальной диагностики необходимо анализировать рентгенограммы и томограммы в динамике.

ЦИРРОТИЧЕСКИЙ туберкулёз лёгких

Цирротический туберкулёз лёгких характеризуется уменьшением объёма поражённого лёгкого, доли, нескольких сегментов за счёт развития склеротических изменений при сохранении активности туберкулёзного процесса.

Эта форма туберкулёза выделена и включена в последнюю клиническую классификацию туберкулёза (1974 г.) с целью разграничения фиброзно-кавернозного туберкулёза и грубых остаточных изменений в лёгких после стабилизации процесса, приведшего к развитию цирроза.

Цирротический туберкулёз может развиться:

· при длительном существовании туберкулёзной каверны,

· как исход хронического диссеминированного туберкулёза,

· как исход лимфобронхиального туберкулёза с деструктивными изменениями, с нарушением бронхиальной проходимости;

· как исход инфильтративного, фиброзно-казеозного туберкулёза.

В поражённом участке лёгкого, внутри сморщенной лёгочной ткани, выявляются туберкулёзные очаги, инкапсулированный казеоз, остаточные каверны, может сохраняться специфический эндобронхит, неспецифический деформирующий бронхит, бронхоэктазы, в различной степени выражена эмфизема.

Клиническая симптоматика при цирротическом туберкулёзе определяется распространённостью цирротических изменений в лёгких, в меньшей степени активностью туберкулёзного процесса. Процесс характеризуется склонностью к периодическим обострениям.

На обзорных рентгенограммах в пределах доли, нескольких сегментов или всего лёгкого определяется интенсивное затемнение с выраженными признаками уменьшения объёма – смещается сердечно-сосудистая тень, средостение, корень лёгкого, высоко стоит купол диафрагмы. В противоположном лёгком развивается викарная эмфизема.

Наиболее часто цирроз развивается в верхних долях, они резко уменьшены в объёме, корни смещены вверх и латерально, неструктурны, изменён лёгочный рисунок, эмфизематозны нижние лёгочные поля, но на этом фоне могут определяться плотные очаговые тени. На томограммах и бронхограммах выявляется деформация бронхов, особенно характерно их стенозирование. На всех снимках выражены признаки лёгочной артериальной гипертензии, нарушена микроциркуляция периферических зон лёгочных полей.

На обычных рентгенограммах на фоне грубых соединительнотканных разрастаний и эмфиземы не видны множественные, часто мелкие очаги, распространенные при этой форме бронхоэктазы, перифокальная инфильтрация. Для достоверной диагностики показано проведение КТ.

Дифференциальная диагностика. Цирротический туберкулёз лёгких (как активный процесс с наличием очагов бронхогенного отсева, с бактериовыделением), следует дифференцировать с цирротическими изменениями в лёгких у лиц перенесших туберкулёз много лет назад, без признаков активности и бактериовыделения, у большинства этих больных состояния отягощено клиническими проявлениями лёгочной и лёгочно-сердечной недостаточности.

Цирротические процессы неспецифической этиологии, в сочетании с деформацией и стенозами бронхов, чаще локализуются в нижних долях, в средней доле, язычковых сегментах.

туберкулёзный ПЛЕВРИТ

Туберкулёзный плеврит морфологически характеризуется специфическим поражением плевральных листков с накоплением экссудата или без него. Плеврит может наблюдаться как самостоятельное заболевание, предшествовать развитию других форм туберкулёза или является осложнением различных форм, чаще первичного, диссеминированного, инфильтративного.

Туберкулёзный плеврит в основном связан с лимфогенным распространением инфекции, но может быть проявлением перифокальной реакции. На плевре образуются очаги различной величины и характера, в том числе и казеозные. При заживлении плеврита участки плевры фиброзируются, иногда кальцинируются, процесс может осложниться хронической эмпиемой.

При исследовании больных с плевритом, большое значение имеет многоосевая рентгенография, рентгеноскопия, исследование в различные фазы дыхания, латерография, томография.

При рентгенологическом исследовании больного с плевритом, необходимо установить наличие жидкости в плевральной полости, и этиологию выпота, что является более сложной и рентгенологически неразрешимой задачей.

Плевриты делятся на сухие (фибринозные) и выпотные (экссудативные).

Жидкость в плевральной полости может накапливаться, располагаясь типично и атипично, при наличии спаечного процесса.

При отсутствии сращений между висцеральной и париетальной плеврой, при небольших скоплениях жидкости выявляется затемнение синусов (в отличие от плевральных шварт затемнение меняет форму и интенсивность, в зависимости от фазы вдоха и выдоха), по мере накопления жидкости затемнение распространяется на нижние и средние легочные поля, затемнение интенсивное, однородное, ограниченное косой или вогнутой чёткой линией Дамуазо, на фоне затемнения контур диафрагмы, корень лёгкого, рёбра, контур тени сердца не дифференцируются. Средостение смещено а противоположную сторону.

Образование спаек между плевральными листками, ведёт к формированию локализованных скоплений плевральных выпотов, которое может закончиться стойким осумкованием, чаще всего с локализацией в междолевых пространствах, в медиастинальных заворотах, в синусит. Плевральный экссудат затрудняет определение и уточнение характера специфических изменений в лёгких и корнях. Таким пациентам показана томография в двух проекциях.

Фиброзные паракостальные, плевродиафрагмальные, парамедиастинальные наслоения имеются при всех формах туберкулёза органов дыхания. Рентгенологически они представляются в виде интенсивных линейных, тяжевидных, треугольной формы теней, снижающих пневматизацию лёгочных полей, смещение анатомических структур лёгкого.

Особая рентгенологическая картина характерна для панцирного плеврита. Легочное поле поражённого лёгкого сужено, неравномерно затемнено, на периферии лёгочных полей определяются многочисленные кальцинированные очаги, часто сливного характера.

Дифференциальная диагностика. Наиболее часто проводится дифференциальная диагностика осумкованного плеврального выпота, образующего тень треугольной или линзообразной формы, с ателектазами при центральном раке лёгкого, с опухолями плевры – невриномами, меэотелиомами, саркомами.

Для уточнения происхождения ателектаза показана томография в двух проекциях, которая позволяет выявить тень опухолевого узла в просвете бронхов 1,2,3 порядков, признаки нарушения бронхиальной проходимости в поражённом лёгком, характерные для ателектазов опухолевого генеза признаки уменьшения объёма сегмента, доли, со строго определённым направлением смещения поражённого сегмента.

Опухолевые образования плевры расположены пристеночно, прилежат к грудной стенке широким основанием; для мезотелиом характерно интенсивное, однородное затемнение с чёткими полицикличными очертаниями; при саркоме плевры очертания нечёткие лучистые, тень проецируется на легочное поле; на уровне поражения плевры может быть деструкция рёбер.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александрова А.В. «Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания» М.:1983
2. Борисова Н.К., Миядина Р.Г. Туберкулёз органов дыхания и современные возможности в рентгенодиагностике. Вестник рентгенологии и радиологии №5, 1995 г. стр. 51-54.
3. Диагностика и лечение саркоидоза органов дыхания: методические рекомендации. М. 1994г.
4. Дмитриева Л.И., Степанян И.Э. Саркоидоз органов дыхания: вопросы, этиология, клиника, рентгенодиагностика // Вестник рентгенологии и радиологии. – 1998. – №4. – С.33-40.
5. Тюрин И.Е., Нейштадт А.С., Черемисин В.М. «Компьютерная диагностика при туберкулезе органов дыхания» С.-Петербург 1998
6. Помельцов К.В. «Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких» М.:1971
7. Портной Л.М., Петрова Т.А., Нефёдова В.О. Компьютерная томография и лёгочная патология. Вестник рентгенологии и радиологии №5, 1995 г.
8. Розенштраух Л.С. «Дифференциальная рентгенодиагностика органов дыхания и средостения» Руководство для врачей в 2-х томах 1987, 1991.
9. Розенштраух Л.С. «Рентгенодиагностика заболеваний органов средостения» М.:1973
10. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. «Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания» М.:1978,
11. Суслин В.В., Овсянников В.А., Филиппенко Г.Ф. К дифференциальной диагностике округлых образований в лёгких. Здравоохранение Казахстана №1 1990 г., стр.59-60.
12. Хомменко А.Г., Дмитриева Л.И., Хиккель Х.Т. Дифференциальная рентгенодиагностика диссеминированного туберкулёза и саркоидоза лёгких. Проблемы туберкулёза. 1999. – №1. – С.16.
13. Шабанов Ф.В. Туберкулез – М. Медицина, 1976. – 464 с.