Хирургическое лечение

Показания к операции:

● рак эндометрия;

● комплексная гиперплазия эндометрия с атипией;

● кровотечение.

Противопоказания:

● тяжёлые сопутствующие заболевания при ранних стадиях РТМ. По этой причине не подвергаются операции только 13% больных;

● запущенные стадии рака тела матки (III–IV). У небольшой части больных РТМ при обследовании выявляется диссеминация опухоли (массивный переход опухоли на шейку матки, инфильтраты в параметрии, врастание в мочевой пузырь или прямую кишку, отдалённые метастазы), препятствующая операции.

Каждый случай отказа от операции при РТМ необходимо тщательно аргументировать. Даже в ведущих мировых клиниках частота рецидивов после лучевой терапии (как самостоятельного метода лечения РТМ) составляет 10–15%. В связи с этим отказ от операции у больной РТМ оправдан только в тех случаях, когда риск летального исхода во время и после операции превышает риск смерти от прогрессирования РТМ.

Условия для проведения операции.

Операцию проводят в онкогинекологическом стационаре, располагающем возможностью срочной гистологической диагностики.

Методы обезболивания.

Эндотрахеальный наркоз позволяет провести оперативное лечение в полном объёме.

Техника операции.

Редкость РТМ у женщин детородного возраста не позволяет дать общих рекомендаций по внедрению в клиническую практику аблации эндометрия и гормонотерапии как самостоятельных методов лечения РТМ ранних стадий.

Выполняют нижнюю срединную лапаротомию с обходом пупка слева, но возможны и поперечные доступы с пересечением прямых мышц живота (доступ по Мэйлэрду) или с их отсечением от лобковых костей (доступ по Черни). После вскрытия брюшной полости выполняют смывы с брюшины поддиафрагмальной области, боковых каналов и малого таза. Для смыва с каждой области берут 50 мл изотонического раствора натрия хлорида. Затем проводят ревизию брюшной полости и малого таза, осматривают серозную оболочку матки, тщательно осматривают и пальпируют диафрагму, печень, большой сальник, тазовые и поясничные лимфатические узлы. Основной принцип ревизии органов брюшной полости — последовательность. Начинают со слепой кишки, затем по часовой стрелке исследуют правый латеральный канал и восходящую ободочную кишку, правую почку, печень, желчный пузырь, правое поддиафрагмальное пространство, малый сальник, вход в сальниковую сумку, желудок, поперечную ободочную кишку, левое поддиафрагмальное пространство, левый латеральный канал, левую почку, нисходящую ободочную, сигмовидную и прямую кишку. Проводят ревизию тонкой кишки и её брыжейки от связки Трейтца до слепой кишки. При пальпации почек определяют их положение и наличие грубых анатомических изменений.

После ревизии производят экстрафасциальную экстирпацию матки с придатками. Поскольку опухоль у многих больных ограничена телом матки, то верхнюю треть влагалища обычно не удаляют. Выполняют биопсию или удаление всех подозрительных объёмных образований. Проводят лимфаденэктомию увеличенных тазовых и поясничных лимфатических узлов.

Определять морфологическую стадию, т.е. выполнять дополнительные манипуляции во время операции по поводу РТМ ранних стадий, следует только тем больным, у которых лимфаденэктомия технически возможна, и у которых высок риск выявления микрометастазов.

Осложнения:

● бесплодие;

● прерывание беременности;

● тромбоэмболические осложнения;

● повреждение мочеточника и мочевого пузыря;

● ранение кишки.

Особенности ведения больных в послеоперационном периоде.

Положение о нежелательности беременности в ближайшие 3–5 лет после лечения злокачественной опухоли может быть изменено в отношении преинвазивного рака тела матки. Беременность характеризуется сильным прогестероновым влиянием на эндометрий, что препятствует возникновению рецидивов рака эндометрия.

Частота рецидивов после гормонального лечения РЭ IА стадии составляет 10,5%. Для сравнения частота рецидивов в популяции — 10,0–26,6%.

Частота наступления беременности после функционально-щадящего лечения РЭ IА стадии составляет 52,6%.