Лечение РФС исключительно хирургическое. Выполняются паллиативные, условно – радикальные и радикальные оперативные вмешательства

Характер выполненных оперативных вмешательств

Папиллэктомию выполняли у больных с гистологически верифицированным раком ФС, локализованным в пределах большого дуоденального сосочка или с небольшой инвазией в парапапиллярную зону слизистой ДПК.

Результаты и их обсуждение:

На сегодняшний день единственно радикальной операцией при РФС, также как и при раке головки ПЖ и раке дистального отдела гепатикохоледоха является панкреатодуоденальная резекция (ПДР), самым грозным осложнением которой является несостоятельность панкреатоеюноанастомоза (ПЕА). В структуре послеоперационных осложнений ПДР несостоятельность анастомоза занимает первое место с летальностью, достигающей 60- 80%.

Одним из главных факторов, существенно влияющих на развитие несостоятельности ПЕА, является морфологическое состояние ПЖ – наличие «мягкой» железы ставит под сомнение безопасность выполненной ПДР. За 15-летний период с 1992 по 1997г.г. в клинике ПДР выполнена 116 больным РПЖ, РФС и раком дистального отдела гепатикохоледоха, из них мужчин – 76 (65,5%), женщин – 40 (34,5%). Возраст больных составлял от 31 до 78 лет.

У 5 больных показанием к ПДР был псевдотуморозный “головчатый” панкреатит с наличием обтурационной желтухи.

Причиной смерти у 8 из 10 больных послужила несостоятельность ПЕА. Из этих 8 больных с недостаточностью ПЕА удалось спасти только одного (и то только после череды релапаротомий).

Следует отметить, что на протяжении периода наблюдения мы использовали различные варианты выполнения ПЕА, и нами не отмечено достоверных различий между этими методиками по частоте развития несостоятельности ПЕА.

В последние годы нами разработан и внедрен новый оригинальный метод выполнения инвагинационного терминолатерального ПЕА, на который получен патент № 21705. После удаления панкреатодуоденального комплекса через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки проводим к культе поджелудочной железы изолированную петлю тощей кишки, создаем дупликатуру её путем сшивания по брыжеечному краю с формированием задней «губы». По свободному краю созданной дупликатуры производим разрезы, достаточные для погружения культи поджелудочной железы. Окончательно формируем заднюю «губу» кишки. В просвет дупликатуры инвагинируем культю поджелудочной железы с последующим наложением серозно- капсульных швов. Дополнительно по нижнему и верхнему краю анастомоза накладываем фиксирующие («поддерживающие») швы. Созданная дупликатура мобильна, а достаточное ее рассечение позволяют свободно, без натяжения, инвагинировать культю поджелудочной железы любого диаметра и наложить швы на неизмененную и нетравмированную капсулу культи поджелудочной железы, что имеет особое значение при «мягкой» поджелудочной железе. Такой способ наложения анастомоза позволил отказаться от наружного дренирования панкреатического протока. У больных с «мягкой» железой сформированный анастомоз дополнительно обрабатываем клеем «Тахокомб».

Метод применен у 24 больных раком головки ПЖ и раком ФС и только у одного после операции образовался панкреатический свищ, закрывшийся самостоятельно через 35 суток.

Поскольку с биологической точки зрения рак является диссеминированным процессом, лечение больных РПЖ должно быть комбинированным с включением химиотерапии. Гемзар вводили из расчёта 1000мг/м² интраоперационно селективно внутриартериально, затем на 8 и 15-е сутки после операции внутриаортально с катетеризацией общей печеночной артерии.

Проведение комбинированного лечения РПЖ достоверно пролонгирует продолжительность жизни больных РПЖ и распространенным раком ФС на 8-18мес.

Выводы:

1. Залогом успешного хирургического лечения РФС является ранняя квалифицированно выполненная эндоскопия с биопсией слизистой ФС и ДПК.

2. Больным с запущенными формами рака ФС и наличием противопоказаний для оперативного лечения показаны паллиативные вмешательства – эндобилиарное стентирование, чрескожная чреспеченочная холангиостомия и др.

3. Папиллэктомия – сравнительно безопасное оперативное вмешательство, показано исключительно при локальных формах рака ФС.

4. ПДР является единственной радикальной операцией при РФС, дающая приемлемая непосредственные и удовлетворительные отдаленные результаты.

5. Лечение РФС должно быть комбинированным: хирургия + нео и адъювантная химиотерапия по схеме гемзар + фторурацил или гемзар + элоксатин.

6. Лечение больных опухолевыми обструктивными заболеваниями дуоденопанкреатобилиарной зоны следует проводить в клиниках, специализирующихся в гепатопанкреатологии.

Литература:

1. Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы / В.А. Вишневский, В.А. Кубыышкин.- М.: ГЭОТАР, 2003.- 475 стр.

2. Запорожченко Б.С., Бородаев И.Е., Шишлов В.И., Горбунов А.А., Вилюра О.В., Муравьев П.Т., Шарапов И.В. «Профилактика несостоятельности панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции» // Харьківська хірургічна школа. – 2008. - № 2. – С. 103 – 105.

3.